На самом деле диагностируется психическое расстройство или болезнь исключительно с помощью клинико-феномено-логического и клинико-психопатологического метода, структурно-динамического анализа и является прерогативой клинической психиатрии, которая неотделима от биологической, социальной, этнокультуральной психиатрии, а также клинической психологии. Понятие психической болезни появляет-
Общая психопатология...
15
ся при нарушениях в области душевной патологии (эндогенные заболевания), а не в области соматики или духовности, хотя патология здесь также может приводить к нарушению психического здоровья (экзогенные, соматогенные и психогенные заболевания). Изолированное рассмотрение телесного и духовного — компетенция не клинической психиатрии: в первом случае эта задача биологии, морфологии, физиологии, соматической медицины, во втором — психологии, социологии, философии. Однако ни те, ни другие не имеют юридического и профессионального права решать вопрос о наличии или отсутствии у данного человека психической болезни.
Вектор норма—патология носит характер континуума. В реальной жизни в популяции существуют плавные переходы от одного состояния к другому. Вектор здоровье—болезнь континуумом не является, и здесь можно отметить ступене-образность переходов.
Степени состояния психического здоровья были описаны С. Б. Семичовым в 1979 г. При этом принципиального различия между нормой и здоровьем автором, вьщелившим пять степеней состояния психического здоровья, не делалось. Фактически речь идет не о здоровье, а о норме, что мы постоянно и подчеркиваем, указывая в скобках слово «норма».
1. Идеальное здоровье (норма), или эталон, — не встречающееся в реальной жизни гипотетическое психическое состояние, все составляющие которого соответствуют некоторым теоретическим нормам, гармонично интегрированы, создают условия для полной психосоциальной адаптации и психического комфорта в реальной природной и социальной действительности и соответствуют нулевой вероятности психической болезни или психической нестабильности.
2. Среднестатистическое здоровье (норма) — показатель, который является производным усредненных психологических характеристик конкретно избранной и изученной (по полу, возрасту, социальному положению, территории проживания, и т. п.) популяции. Как каждый статистически ус-
16
Глава 1
тановленный показатель, он вероятностен, допускает определенную степень колебаний (со знаком «+/-») и отклонений от идеального здоровья. Тем самым этот показатель предполагает определенный риск психического расстройства, и в исключительных случаях краевые отклонения в состоянии такого здоровья могут соответствовать краевым вариантам некоторых заболеваний, например неврозоподобным расстройствам при сосудистых заболеваниях, клинике алкоголизма в определенной социальной прослойке, и т. п.
Зо Конституциональное здоровье (норма) — соотнесение определенных, довольно специфических типов психического состояния здоровых людей с тем или иным типом теле-сно-организменной конституции (конструкции, устройства). С этим согласуется мнение о том, что подобные сочетания создают предрасположение к определенному кругу заболеваний. Последнее даже послужило основанием для их терминологического обозначения (типирования): эпилептоидный (атлетоидный), циклоидный (пикнический), шизоидный (леп-тосомный) тип.
4. Акцентуация — вариант психического здоровья (нормы), который характеризуется особой выраженностью, заостренностью, непропорциональностью некоторых черт характера всему складу личности и приводит ее к определенной дисгармонии. Акцентуация, не препятствуя адаптации личности в социальной среде, в большей или меньшей степени суживает границы этой адаптации и тем самым предопределяет ситуационную уязвимость личности, увеличивает риск возникновения психических расстройств, как правило, психогенных. К акцентуациям могут быть отнесены некоторые аномалии личности, односторонняя одаренность, явления непатологического психического дизонтогенеза, и пр.
5. Предболезнь — появление первых, разрозненных, эпизодических, синдромально незавершенных признаков психической патологии, дисфункции, являющихся причиной и условием нерезких нарушений социальной адаптированное™.
Общая психопатология...
17
Общее здоровье определяется как состояние человека, которому свойственно не только отсутствие болезней или физических недостатков, но и полное физическое, душевное и социальное благополучие (по ВОЗ).
Основные критерии общего здоровья:
• структурная и функциональная сохранность органов и систем;
• свойственная организму индивидуально достаточно высокая приспособляемость к изменениям в типичной для него природной и социальной среде;
• сохранность привычного самочувствия. Психическое здоровье — одна из важнейших составляющих общего здоровья.
Критерии психического здоровья (по ВОЗ):
• осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического «Я»;
• чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях;
• критичность к себе и своей собственной психической продукции (деятельности) и ее результатам;
• соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам и ситуациям;
• способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами;
• способность планировать собственную жизнедеятельность и реализовывать это;
• способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств.
Как и в любом общем определении и в этом определении общего здоровья выявляется ряд существенных недостатков, особенно когда речь идет о психическом здоровье. В частности, понятия душевного и социального благополучия слишком широкие и не соответствуют практическому пониманию здоровья. И психически здоровый человек свое душевное состояние и социальное положение в определенные трудные
18
Глава!
или неблагоприятные периоды жизни (безответная страстная любовь, крах профессиональной карьеры, и т. п.), субъективно может воспринимать как неблагополучные.
В современном определении психического здоровья подчеркивается, что для него характерна индивидуальная динамическая совокупность психических свойств конкретного человека, которая позволяет последнему адекватно своему возрасту, полу, социальному положению познавать окружающую действительность, адаптироваться к ней и выполнять свои биологические и социальные функции в соответствии с возникающими личными и общественными интересами, потребностями, общепринятой моралью.
МКБ-10 заменяет понятие «психическая болезнь» более общим и аморфным понятием «психическое расстройство». Последнее в МКБ-10 и DSM-IV определяется как «болезненное состояние с психопатологическими или поведенческими проявлениями, связанное с нарушением функционирования организма в результате воздействия биологических, социальных, психологических, генетических или химических факторов. Оно определяется степенью отклонения от взятого за основу понятия психического здоровья». Как видно, и здесь происходит смещение понятий «норма» и «патология».
Именно поэтому мы считаем, что психическую болезнь расстройство или аномалию следует рассматривать как сужение, исчезновение или извращение критериев психического здоровья.
1.2. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕН!»
МЕТОДОЛОГИИ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В ПСИХИАТРИИ
В клинической практике пациент приходит к врачу-психиатру обычно по собственной инициативе реже — третьих лиц, как правило, родных и близких. Поводом обращения является нечто, что предстает в их понимании как нездоровье,
Общая психопатология....
19
болезнь, расстройство, в том числе как нарушение психического здоровья или поведения. Центральный мотив обращения — потребность в помощи, устранении беспокоящих пациента и его близких нарушений, дискомфорта и, соответственно, в восстановлении здоровья и психофизического комфорта. Именно это —результат деятельности врача — является целью больного, а не процесс осмысления болезни, не методы обследования и не путь анализа его состояния и расстройств.
Но результат является следствием некоего вмешательства, следствием некоторых специальных действий врача, адекватность и полезность которых напрямую зависят от адекватности и полноценности процесса распознавания, анализа и понимания сути болезни. Последнее и составляет диагностическое заключение, которое выступает фундаментом тактики лечения, профилактики, реадаптационно- реабилитационных мероприятий. Таким образом, познание болезни или расстройства, т. е. диагностика — первейшая, важнейшая и незаменимая часть успешной терапии. Принципиально важным является методологический подход к диагностике. Крупнейшим достижением и достоянием отечественной медицины, в том числе психиатрии, является нозологический принцип.
Выделение нозологических форм (единиц — таксонов*)
* Суть нозологической формы — ее биологическое ядро (этиология, патогенез, патоморфология). Здесь не видимые невооруженным глазом процессы или состояния, в том числе церебральные, проявляют себя вовне в виде «картины болезни», ее феномена** и как бы «в снятом виде» отражаются в специфике юшнических проявлений (а также психопатологических) и в особенностях их развития. Таким образом, клинические признаки болезни, включая психопатологические, объективны по своему происхождению и достаточно информативны для понимания природы расстройства, закономерностям существования и развития которого они подчиняются и отражают. Полноценное их исследование и анализ позволяют познать и понять суть болезни, установить диагноз.