хопатологических синдромах личности, основных формах ее патологии.
Мы выражаем глубокую признательность сотрудникам кафедры и клиники психиатрии: профессору В.М. Коваленко, доцентам О. Я. Силецкому и В. А. Китьян, ассистентам В. Г. Заике, В. Л. Капустянскому, заведующим отделениями — заслуженному врачу РСФСР М.И. Пудовиковой и А. И. Шевелеву, ординаторам С. П. Кравцовой и А. М. Лиману за поддержку и ценные замечания, учтенные при создании этой книги.
ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ
Неожиданно для нас первое издание «Общей психопатологии» разошлось за три месяца, и выявилась настоятельная потребность в его переиздании.
Наше время отмечено печатью неуклонного роста распространенности психических расстройств — как классических так и атипичных, многие из которых все более и более напоминают соматическую патологию (психосоматические болезни, сенестопатозы, ипохондрические состояния, неврозы, ларви-рованные субдепрессии и пр.). В связи с этим растет роль и важность знаний по общей психопатологии в системе образования врачей различных специальностей (как вузовского, так и постдипломного) и соответственно актуальность преподавания данного предмета.
В пособии А. О. Бухановским существенно переработана глава «Общая психопатология в свете основных положений методологии диагностического процесса в психиатрии». В ней впервые рассмотрены представления о соотношении нормы и патологии, здоровья и болезни, о психотическом и непсихотическом уровне психических расстройств, а также введен новый подраздел «Подходы к пониманию психической нормы и патологии, здоровья и болезни», написанный А. Я. Пе-реховым. В книгу вошли новые главы. «Основные психопатологические синдромы детского и подросткового возраста» написана А. И. Ковалевым, «Общая наркология» — А. С. Андреевым, «Функцйонаяьно-локализационные аспекты патологии психической деятельности» — А. Я. Переховым и О. К. Тру-
фановой. А. О. Бухановским подготовлено приложение. В нем впервые даны материалы по сертификации специалистов — психиатров, наркологов, психотерапевтов, сексопатологов, вопросы тестового контроля, а также ответы к ним. Здесь же приводятся извлечения из соответствующих нормативных документов.
Коллектив авторов за истекшее время понес большую утрату: ушел из жизни Ю. А. Кутявин — один из наиболее талантливых ростовских психиатров, воистину правофланговый в коллективе преподавателей факультета повышения квалификации кафедры психиатрии Ростовского государственного медицинского университета. Утрата эта невосполнима, но коллеги и ученики Юрия Алексеевича подхватили перо, выпавшее из рук Учителя. Это доцент А. Я. Перехов, ассистенты кафедры А. С. Андреев, А. И. Ковалев, доцент О. К. Тру-фанова.
Надеемся на то, что этот труд окажется полезным для наших коллег, что станет самой большой наградой для авторов. Будем благодарны за любые замечания и предложения, которые постараемся учесть при издании книги.
Наш адрес: 344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский,
316, кафедра психиатрии.
Тел.: (8632) 65-31-10, 53-79-66, 53-79-33.
Факс:(8632)53-06-11.
Телекс: E-mail: buh@jeo.ru
ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ
IB СВЕТЕ ОСНОВНЫХ ПОЛОЖЕНИЙ МЕТОДОЛОГИИ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В ПСИХИАТРИИ
1.1. ПОДХОДЫ К ПОНИМАНИЮ
ПСИХИЧЕСКОЙ НОРМЫ И ПСИХИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ, ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПСИХИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
Человек как биосоциальное явление в качестве объекта психиатрии рассматривается как диалектическое единство двух подструктур: организменной (биологической) и личностной (социальной). Организм как биологическая подструктура может находиться в двух биологических альтернативных состояниях — нормальном или патологичном. Личность как социальная подструктура также может находиться в двух социальных состояниях — здоровом и больном. Следовательно, широко применяемые в психиатрии термины («патологическая личность» или «патологическое развитие личности») представляются не до конца корректными. Состояния соматической и душевной сферы (психических функций) могут быть оценены в критериях нормы и патологии, состояния духовной сферы — только в критериях здоровья и болезни. Психические функции (восприятие, мышление, память и т. д.) бывают патологичными или нормальными, а человек — только психически здоровым или психически больным, хотя в обыденной жизни понятия
12
Глава 1
«психически ненормальный» и «психически больной» являются синонимами.
В реальной медицинской практике патология весьма часто совпадает с болезнью, а норма — со здоровьем. Но нередки случаи, когда происходит расхождение. Например, у человека, находящегося в выраженном алкогольном или наркотическом опьянении, отмечаются признаки патологии практически всех психических функций, но больным он не является (как и человек, находящийся в трансовом состоянии). Это «особое» состояние самосознания, рассматриваемое в рамках психологии, а не как психопатологический синдром пароксизмального помрачения сознания, например, шаман или «вновь рождающийся» при ребефинге (психотерапевтическая методика), также не являются больными, но у них проявляются признаки патологии. У лиц без признаков патологии психических функций могут обнаруживаться грубые нарушения поведения, приводящие к социальной дезадаптации (аморальные поступки, жестокость, эмоциональная тупость, асоциальные и антисоциальные установки, и т. д.), в результате чего может быть диагностировано психическое расстройство. Кстати, обязательным критерием диагностики психопатий по Ганнушкину является критерий социальной декомпенсации.
Психиатрическая практика постоянно дает яркие свидетельства того, что человека нельзя рассматривать как абстрактную унифицированную совокупность жестко зафиксированных биологических и социально-психологических свойств. Наряду с определенными общими и устойчивыми жизненными проявлениями, характерными для всех людей, каждый человек обладает большим разнообразием индивидуальных особенностей и реакций, свойственных только ему. Поэтому при рассмотрении человека как объекта психиатрии в плане дихотомического деления здоровья — болезни следует уделять особое внимание проблеме индивидуальности в различных ее аспектах (биологическом, психологическом, социальном) и
Общая психопатология...
13
проявлениях (в диалектическом единстве врожденных и приобретенных, устойчивых и постоянно меняющихся свойств).
В психиатрии существует два основных крайних направления, рассматривающих проблему соотношения психического здоровья и болезни.
Нозоцентризм— мышление врача ориентировано на поиск болезни или патологии. Проявляется тем, что любой отклоняющийся от ожидаемого признак человеческой психики квалифицируется как признак болезни, симптом или синдром. Доведенное до крайности и абсурда нозоцентри-ческое мышление во всем многообразии психической деятельности человека находит девиантность, «скрытые», «недоразвитые» или явные психические болезни. Подобный подход ведет к «профессиональному кретинизму», ортодоксальности, патернализму и, часто сочетаясь с гипердиагностикой психических болезней, способствует нарушению прав человека.
Нормоцентризм — мышление врача ориентировано на поиск только саногенных факторов. При таком подходе даже самые отклоняющиеся формы поведения психологизируются, объясняются ситуацией, воспитанием, социальной действительностью и не выводятся за рамки психического здоровья. Абсолютизация этого принципа лежит в основе антипсихиатрии.
Современное отношение к проблеме психического здоровья должно исходить из принципа «презумпции психического здоровья»: никто не может быть объявлен психически больным до тех пор, пока это не будет убедительно доказано и не будет установлен общепринятый диагноз психического расстройства. Никто не должен доказывать отсутствие у себя психической болезни и оправдываться. Гражданин изначально для всех (в том числе для государственных органов) психически здоров и не обязан подтверждать это.
Существует несколько подходов к разграничению психического здоровья и психической болезни, или расстройства:
14
Глава 1
1. Биологический. Жизнь человека сводится к «природной целесообразности», т. е. человек должен вести себя так, как это «определено» природой или Богом. Примером биологического подхода может явиться разграничение «нормального» или «ненормального» сексуального поведения человека. Если оно направлено не на продолжение рода, а только для получения чувственного удовольствия, появляется возможность диагностировать «сексуальное и психическое нездоровье». В частности, еще Крафт-Эбинг предлагал диагностировать психическую болезнь у замужних женщин в случае их промискуитетного поведения.
2. Естественнонаучный. При таком подходе возникает готовность к диагностическому заключению по отдельным фактам: патология родов, обнаружение на ЭЭГ повышенной судорожной готовности, выявление на компьютеротомограм-ме кисты прозрачной перегородки, и т. п. При этом диагностируется не обнаруженная патология, а психическая болезнь.
3. Социальный. Любое проявление социальной декомпенсации, антисоциальное поведение, какова бы ни была их причина, диагностируется как психическое расстройство (концепция Ч. Ломброзо). В частности, любая суицидальная попытка трактуется как проявление душевного расстройства.
4. Экспериментально-психологический. Та или иная ненормативность психической функции, ее отклонение от среднестатистических показателей приводит к обнаружению «ненормальности». Особенно часто это происходит при сочетании нескольких таких отклоняющихся показателей, и тогда предлагается выносить заключение о психическом расстройстве.