Дискинезии очень тесно связаны с патологией воли. Поэтому часто рассматриваются вместе в рамках кататонического синдрома.
Кататонический синдром представляет собой симптомокомплекс, в котором преобладают двигательные проявления в виде акинезии (кататонического ступора) или в форме гиперкинезии (кататонического возбуждения). Термин «кататония» принадлежит К. Кальбауму.
Кататония, с одной стороны, рассматривается как патология, поскольку больные ведут себя ненормально, неестественно. С другой стороны, это защитно-приспособительный процесс, так как здесь мобилизуются тормозные механизмы кортикальных клеток, чтобы предотвратить деструкцию. Кататонический синдром не специфичен для шизофрении, может возникать и при других заболеваниях, при экстремальных ситуациях (травмы, эпидемический энцефалит, паркинсонизм). При кататоническом синдроме всегда имеются сомато-вегетативные расстройства в виде отечности тыльных поверхностей кистей, стоп, похудания, снижения артериального давления, отсутствия реакции зрачков на боль, повышенного потоотделения, акроцианоза, повышенной сальности кожных покровов.
К симптомам, характерным для кататонии, относят симптомы повышенной подчиняемости (эхолалия, эхопраксия, каталепсия) и симптомы пониженной подчиняемости (мутизм, стереотипия, негативизмы).
Эхолалия – повторение высказываний окружающих, задаваемых вопросов.
Эхопраксия – повторение поз и жестов окружающих.
Каталепсия (восковая гибкость) – способность больного длительное время сохранять приданное его телу вынужденное положение. Раньше всего явления каталепсии (так же, как и явления кататонического гипертонуса) появляются в мышцах шеи и верхнем плечевом поясе, позже всего – в нижних конечностях. Поэтому одним из наиболее ранних и наиболее распространенных проявлений каталепсии является симптом воздушной подушки («симптом психической подушки», симптом Дюпрэ), который характеризуется тем, что если у лежащего больного приподнять голову, то она остается некоторое время в приподнятом положении.
Негативизм проявляется противодействием внешним стимулам, отказом от выполнения каких-либо действий. Негативизм может быть пассивным, когда больной просто отказывается выполнять просьбу (например, оказывает сопротивление при попытке его накормить, переодеть), и может быть активным, когда больной совершает противоположное тому, о чем его просят.
Мутизм – отказ больного от речевого контакта при сохранности слуха и целости речевого аппарата. Мутизм может быть полным и неполным (при последнем можно получить ответ на вопросы, задаваемые шепотом – симптом Павлова). Является одним из проявлений негативизма.
Кататонический ступор. Состояние сопровождается оцепенением, повышением мышечного тонуса, которое приводит к тому, что больной может находиться месяцами в стереотипной позе (чаще эмбриональная поза, «по стойке смирно», сидя на корточках). Характерна привязанность больного к какому-нибудь определенному месту (например, в каком-то определенном углу или в коридоре на самом проходе). Для кататонического ступора характерны проявления негативизма (чаще пассивного) в сочетании с явлениями каталепсии, полное отсутствие мимики или парамимия.
Парамимия проявляется в виде симптома хоботка (губы вытянуты вперед), «симптома нахмуренных бровей» (сильно сдвинутые брови).
При кататоническом ступоре часто наблюдается симптом капюшона, когда больной натягивает на голову одежду или, например, одеяло, как капюшон, оставляя открытым только лицо.
Люцидная кататония (люцидный ступор). Сознание больного при этом виде ступора сохранено, он правильно ориентируется в окружающей обстановке, запоминает текущие события. После выхода из кататонического оцепенения больной правильно рассказывает о том, что происходило вокруг него, но что происходило с ним, объяснить не может.
Эффекторная онейроидная кататония. Для нее характерны проявления пассивного негативизма в сочетании с изменением сознания, чаще в виде онейроида. При онейроидном кататоническом ступоре перед больным разворачиваются сценоподобные галлюцинаторные образы. На лице часто отмечается застывшее выражение удивления. Воспоминания об имевшемся расстройстве отрывочны или отсутствуют совсем. Кататонический ступор может растягиваться на несколько лет.
Кататоническое возбуждение. Возникает внезапно. Совершаемые поступки импульсивны, непоследовательны, ничем не мотивированы. Для совершаемых действий характерна стереотипия – однообразное, зацикленное повторение одних и тех же движений, жестов. Часто отмечаются эхосимптомы – эхолалия, эхопраксия. Речь чаще совершенно бессвязна, сопровождается однообразными высказываниями (вербигерацией). На задаваемые вопросы больные отвечают невпопад. Возбуждение часто сопровождается различными аффективными проявлениями (экстазом, злобой, яростью).
Из проявлений парамимии можно отметить несоответствие выражения лица содержанию переживаемого аффекта и поступкам. Кататоническое возбуждение может продолжаться до нескольких недель и резко сменяться ступором. Возбуждение может протекать на фоне ясного (люцидное возбуждение) и на фоне измененного (онейроидное возбуждение) сознания.
Кататонический синдром чаще всего встречается при шизофрении, но бывает также при экзогенных (травматических, инфекционных, токсических) психозах. Кататонические расстройства характерны для больных в возрасте до 50 лет. У детей чаще отмечаются двигательные стереотипии – бег от стенки до стенки, бег по кругу («манежный бег»). Ряд авторов отмечают, что кататонические проявления более выражены в утренние часы и несколько ослабевают в вечерние.
Расстройства влечений
Влечение – потребность, возникающая как неосознанное стремление к чему-либо. Расстройства влечений проявляются их ослаблением, усилением и извращением.
Расстройства влечения к пище (расстройства пищевого влечения) Анорексия – снижение или отсутствие влечения к еде с утратой чувства голода. Выделяют анорексию нервную, в виде навязчивого стремления к похуданию, наблюдаемую преимущественно у девушек. Нервная анорексия обусловлена наличием дисморфофобических, дисморфоманических переживаний или истерических расстройств личности. Больные под давлением окружающих могут принимать пищу, но затем искусственно вызывают у себя рвоту. При психогенной (психической) анорексии причиной отказа от еды являются психопатологические расстройства (императивные галлюцинации, бред, депрессия, кататония).
Полифагия (булимия, обжорство) – чрезмерное влечение к еде. Встречается при слабоумии, шизофрении, мании и эндокринных расстройствах. Зачастую сочетается с неразборчивостью в еде.
Извращение пищевого влечения (поедание несъедобного, парафагия, пикацизм) – стремление поедать несъедобное: землю, уголь, испражнения (копрофагия), мел. Наблюдается при слабоумии, шизофрении, нарушениях обмена, при беременности.
Расстройства влечения к жизни
Самоистязание – стремление наносить себе побои, причинять телесные страдания. Обычно наблюдается при меланхолическом раптусе, абстиненции, бредовых состояниях.
Самоуродование (самоповреждение, членовредительство) – нанесение себе повреждений, тяжелых увечий. Наиболее тяжелые самоповреждения наносят себе психически больные в состоянии алкогольного делирия (проникающие ранения черепа, брюшной полости) и при шизофрении (ампутации, кастрации). Расстройство встречается также и при психопатиях, реактивных состояниях. Самоповреждения могут носить рентный (установочный) характер, когда человек стремится извлечь из этого выгоду (избежать наказания, не пойти на срочную службу, в тюрьмах с целью попасть в больницу).
Самоубийство – преднамеренные, осознанные действия, направленные на добровольное лишение себя жизни. Наиболее суицидоопасны больные депрессией в утренние часы (5–6 ч утра – «время самоубийц»). При разборе мотивов самоубийства выделяют несколько видов суицида:
1) показное самоубийство (парасуицид, суицидальный шантаж, суицидальные жесты) – действия направлены на привлечение к собственной персоне внимания окружающих. Суицид является средством воздействия личности на неблагоприятную ситуацию. Встречается при истерии, тюремных психозах. Всегда совершается на виду, или суицидент оставляет себе шанс быть спасенным;
2) аффектогенное самоубийство – совершается под воздействием сильного аффекта, является своеобразной формой аффективной разрядки. После прохождения аффекта (в случае, если человек выжил) всегда присутствует искреннее раскаяние в своем поступке;
3) истинный суицид (суицидомания) – стремление к самоубийству, неоднократное повторение суицидальных попыток. Наиболее характерно для больных МДП в депрессивной фазе, при шизофрении, встречается как проявление обсессивно-компульсивных расстройств или расстройств влечений, психопатий;
4) рациональный суицид – самоубийство, совершенное психически здоровым человеком, обычно осуществляемое при наличии неизлечимого соматического заболевания. Суицид рассматривается как единственное средство избавления от страданий. Больные склонны диссимулировать наличие суицидальных мыслей, скрывают попытки самоубийства в анамнезе. Также выделяют ассистированный суицид – самоубийство с помощью посторонних лиц, расширенный суицид – человек убивает своих близких и себя.
Извращение инстинкта сохранения (продолжения) рода
Гипоэротизм (гипосексуальность) – ослабление, понижение полового влечения. Наблюдается при астении, депрессии, при приеме нейролептических препаратов.
Гиперэротизм (гиперсексуальность) – повышение либидо. Отмечается у больных с органической патологией, при маниакальном синдроме. У мужчин может сопровождаться повышенной потенцией или, наоборот, ее угнетением.