26.2. Этиология и патогенез
До настоящего времени этиологические факторы развития маниакально-депрессивного психоза неизвестны, однако выявлено несколько закономерностей в развитии этого заболевания. К ним относятся наследственное предрасположение, биохимические и биологические изменения в организме, возраст, пол и конституционные особенности. Этим факторам придается то или иное значение в различных предположениях развития заболевания, но в единую гипотезу они пока не объединяются.
Наследственному фактору придавалось большое значение еще Фальре и Э Крепелином Риск заболевания маниакально-депрессивным психозом у сибсов и дизиготных близнецов составляет 20—25%, у монозиготных — 66—96%, в связи с этим высказывается предположение о доминантной передаче болезни с эффектом одного гена и его неполной пенетрантностью (Kallmann F). Существует точка зрения, что именно пол определяет эту пенетрант-ность и именно у больных женщин. Высказывается гипотеза, что возможна связь сцепления генов, участвующих в развитии аффективных психозов, с Х-хромосомой (Вартанян М.Е.).
Патогенез маниакально-депрессивного психоза связан с нарушением синаптическои передачи в системе нейронов гипоталамуса и других базальных отделов мозга, которые связаны с формированием таких особенностей психики, как бодрствование, скорость психических реакции, фон настроения, аффективные состояния. В центре внимания оказывались аминовые системы дофамина, нора-дреналина, фенилэтиламина и серотонина. Возникновение депрессии пытались объяснить нехваткой нейромедиаторов (норад-реналина и серотонина) в синаптических щелях. Это соответство-
Глава 26. Маниакально-депрессивный психоз 381
вало ингибированию обратного захвата нейромедиаторов трицик-лическими антидепрессантами. Однако постепенно выяснилось более сложное и комплексное действие антидепрессантов, нельзя было не учитывать роль пре- и постсинаптических рецепторов и активность других ферментов, в том числе моноаминоксидазы.
Результаты биохимических исследовании при маниакально-депрессивном психозе противоречивы. По-видимому, основное биологическое нарушение состоит в дезинтеграции комплексного взаимоотношения центральных систем, связанного со сдвигами и количественными отклонениями циркадных ритмов биогенных аминов и их метаболитов (Заидель К , Убельхак Р.).
26.3. Дифференциальный диагноз
Для маниакально-депрессивного психоза характерны приступообразное течение (в виде фаз), полное восстановление психического здоровья между приступами и отсутствие изменений личности после многократных приступов болезни. Каждый приступ характеризуется четкой связью и единством как психопатологических, так и вегетативно-соматических нарушений с явным преобладанием симпатикотонии В отличие от маниакально-депрессивного психоза при периодической (рекуррентной) шизофрении чаще обнаруживается несоответствие как между аффективными, двигательными и идеаторными расстройствами, так и вегетативно-соматическими, при которых не наблюдается преобладания симпатикотонии
При маниакально-депрессивном психозе чаще обнаруживается наследственное предрасположение у родителей или близких родственников наблюдаются либо отчетливые приступы болезни, либо субклинические колебания настроения. Для этого заболевания характерны сезонный характер приступов с учащением их весной и осенью и суточные колебания настроения во время приступов, более отчетливые при депрессивных состояниях (в утренние часы депрессия бывает наиболее выражена, к вечеру состояние несколько улучшается).
26.4. Распространенность
Достоверных данных о распространенности маниакально-депрессивного психоза нет. Это объясняется тем, что в поле зрения психиатров попадают только те больные, которые нуждаются в госпитализации, и разная частота этого заболевания свидетельствует о диагностических разногласиях и различиях в понимании границ маниакально-депрессивного психоза.
Частота маниакально-депрессивного психоза среди населения колеблется в пределах 0,07—7,0%. Состояния, относящиеся к этому заболеванию, наблюдаются у 0,5—0,8% населения.
382 Часть III. Частная психиатрия
Женщины заболевают маниакально-депрессивным психозом чаще, чем мужчины: среди больных 60—70% женщин, но при биполярном течении заболевания преобладают мужчины.
Болезнь может начаться в любом возрасте, но наиболее часто в зрелом и позднем.
26.5. Прогноз
Прогноз при маниакально-депрессивном психозе в целом благоприятный, так как фазы болезни заканчиваются полным восстановлением здоровья, социального статуса и трудоспособности.
При затяжных фазах и при значительном сокращении светлых промежутков прогноз ухудшается. Это наблюдается и при континуальном течении, при котором наблюдается переход из одной фазы в другую без светлых промежутков.
Для оценки прогноза имеет значение возраст, к которому относятся начало заболевания, клинические проявления первой фазы. Отмечено, если первая фаза маниакальная, то статистически подтверждается монополярное течение с несколькими фазами
При рано начавшемся заболевании с монополярными маниями к 50—60 годам может наступить выздоровление, при монополярных депрессиях это наблюдается реже, но частота фаз в пожилом возрасте уменьшается. Прогноз при биполярном течении хуже, реже наблюдается выздоровление.
У больных, страдающих маниакально-депрессивным психозом, сравнительно часто наблюдаются соматические осложнения, у них обнаруживаются гипертоническая болезнь и диабет.
26.6. Лечение и профилактика
Лечение. Лечение при маниакально-депрессивном психозе как в маниакальной, так и в депрессивной фазе комплексное и состоит из биологической терапии, социо- и психотерапии.
Депрессивные состояния. Выбор лекарственных средств зависит от выраженности фазы, характера депрессивного состояния и дополнительных симптомов, осложняющих течение депрессии. Г.Я.Авруцкий считает, что наличие депрессивной фазы независимо от ее клинических особенностей требует интенсивного применения антидепрессантов трициклического ряда [имизина (мели-прамина) и амитриптилина] с быстрым увеличением суточных доз до 200—250 мг, которые считаются достаточными, чтобы остановить развитие депрессивной фазы.
При менее тяжелых депрессиях целесообразно применять антидепрессанты ингибиторы обратного захвата серотонина: флюоксетин (прозак, продеп), флювоксамин.
У пожилых больных предпочтение отдается антидепрессантам с наименьшими побочными проявлениями, азафен, герфонал, людиамил.
Глава 26. Маниакально-депрессивный психоз 383
При безуспешной терапии антидепрессантами рекомендуется проведение электросудорожной терапии (ЭСТ) в течение 6—8 сеансов Показанием к проведению ЭСТ являются тяжелые депрессии со ступорозными состояниями, отказами от еды, быстрой потерей массы тела и тяжелые ажитированные депрессии с упорными суицидальными мыслями и тенденциями.
При депрессиях с преобладанием идеи самообвинения целесообразно сочетание амитриптилина с этаперазином, трифтазином, при адинамических депрессиях — с небольшими дозами нейролептиков.
Депривация сна применяется при лечении депрессивных состояний, больные полностью лишаются сна на 24 или 48 ч. Предполагают, что при депривации сна ночной ацидоз задерживает экскрецию серотонина и его концентрация сохраняется на высоком уровне всю ночь, с чем связывают улучшение настроения.
При длительном и безрезультатном лечении больных с депрессивными состояниями антидепрессантами (резистентные формы) показана резкая отмена препаратов. За 2—3 нед до отмены увеличивают дозы препаратов с обязательным использованием препаратов холинолитического действия: трицикличес-ких антидепрессантов, корректоров, хлорпротиксена и других нейролептиков.
Одномоментная отмена психотропных препаратов сопровождается своеобразным соматоневрологическим симптомоком-плексом, получившим название синдрома отмены: различные нарушения сна, соматовегетативные и неврологические расстройства, тошнота и рвота, анорексия, потливость, экстрапирамидные изменения, повышение мышечного тонуса, тремор, акатизия. Эти расстройства наиболее выражены к 3—4-му дню и к концу недели редуцируются Для купирования вегетативных расстройств используются транквилизаторы бензодиазепинового ряда, при выраженных экстрапирамидных нарушениях назначают пираце-там в суточной дозе до 2400 мг (циклодол назначать не рекомендуется, так как это может уменьшить эффект отмены). В некоторых случаях для преодоления резистентного к терапии течения применяют повторные отмены препаратов.
Маниакальные состояния. Терапия маниакальных состояний должна быть комплексной и включать назначение нейролептических препаратов и солеи лития.
До сих пор одним из наиболее эффективных препаратов при лечении маниакального состояния является аминазин, который оказывает выраженное седативное влияние на двигательное и идеаторное возбуждение Аффективные расстройства подвергаются редуцированию вторично. Дозы аминазина варьируют от 100 до 600 мг/сут, в комбинации с пипольфеном — 150 мг/cyi.
384 Часть III. Частная психиатрия
Принято считать, что введение в практику производных бути-рофенона (галоперидол) — это новый этап в лечении маниакальных состояний Для купирования маниакального состояния рекомендуется при пероральном применении до 100 мг/сут, при внутримышечном — 20— 40 мг/сут
Для купирования маниакальных и гипоманиакальных состоянии применяется клопиксол 20—40 мг/сут и другие нейролептики: риспиридон, тизерцин, сонапакс, лепонекс, неулептил.
Большой успех влечении маниакальных состоянии имело введение солей лития При применении их в отличие от нейролептиков поведение упорядочивалось не за счет седативного эффекта, а за счет влияния на саму манию, с редуцированием ее проявлений.