24.7. Экспертиза
Различные правонарушения, вплоть до самых тяжелых, больные эпилепсией чаще всего совершают в состоянии так называемых психических эквивалентов, особенно в состоянии сумеречного сознания. В этом случае больной считается невменяемым. Однако диагноз эпилепсии еще не определяет невменяемость Если правонарушение совершено вне приступов расстройства настроения или состояний помраченного сознания, то при определении вменяемости или невменяемости учитывается степень деградации личности. При тяжести преступления и опасности его повторения больные направляются на принудительное лечение
Над больными эпилепсией с выраженным слабоумием учреждается опека.
Глава 25. ШИЗОФРЕНИЯ
Шизофрения — прогредиентное психическое заболевание, возникающее на основе наследственного предрасположения, которое имеет непрерывное или приступообразное течение и приводит к своеобразным изменениям личности в виде дезинтеграции психики, аутизма, эмоционального обеднения и снижения активности
Шизофрения занимает особое место среди всех форм психической патологии, в связи с достаточно высокой распространенностью, во многих случаях неблагоприятной динамикой, возникновением у части больных (лубокого психического дефекта и негативными социальными последствиями для личности, вплоть до утраты трудоспособности.
История учения о шизофрении восходит ко второй половине 19-го века и во многом связана с исследованиями выдающегося немецкого психиатра Э.Крепелина. Проследив судьбу больных с возникшими в подростково-юношеском возрасте клинически разными психозами (катотонией, гебефрениеи, хроническим бредом), Крепелин (1896) установил, что через несколько лет у всех больных развилось сходное состояние особого слабоумия. На этом основании он выделил новую психическую болезнь, назвав ее «ранним слабоумием». В дальнейшем границы раннего слабоумия, представления о его клинических проявлениях, вариантах течения, возможных исходах многократно пересматривались, в основном в сторону расширения. В начале 20-го столетия швейцарским психопатологом Э.Блеилером было предложено новое название болезни — «шизофрения» (буквально — «расщепление ума»), которое и закрепилось. Большой вклад в развитие учения о шизофрении внесли отечественные психиатры, особенно А.В.Снежневский, его ученики и последователи
25.1. Психопатология шизофрении
Симптоматология шизофрении многообразна и своеобразна. Проще перечислить психопатологические симптомы и синдромы, которые не характерны для шизофрении, чем те, которые встречаются часто
Одни симптомы и синдромы встречаются у многих больных шизофренией, но их диагностическая значимость относительно невелика, поскольку эти же симптомы и синдромы характерны для многих других психических заболевании (например, бред преследования). Другие выявляются далеко не у всех больных шизофренией, но достоверно возникают почти исключительно при шизофрении (разорванность мышления и речи) и являются для этой болезни па-тогномоничными, близкими к специфическим проявлениями.
346 Часть III. Частная психиатрия
Как и в общей психопатологии в целом, клинические проявления шизофрении принято разграничивать на негативные и продуктивные (позитивные)
В отечественной практике диагностика шизофрении преимущественно основывается на выявлении характерных для шизофрении негативных расстройств, особенно при значительной давности болезни На более ранних этапах шизофрении основное диагностическое значение часто имеют особенности продуктивной симптоматики (наряду с динамикой клинических проявлении)
25.1.1. Негативные симптомы шизофрении
К фундаментальным негативным проявлениям шизофрении относится схизис (интрапсихическая атаксия) Под схизисом понимают дезинтеграцию, разлаженность психики, неравномерность, мозаичность нарушений психических функции Одни психические функции могут быть грубо расстроенными, а другие, родственные, — сохранными Например, возможно тяжелое расстройство мышления и речи в виде их разорванности при достаточной сохранности памяти Конкретными проявлениями расщепления психики являются также сама разорванная речь (страдает логическая сторона речи при сохранности грамматической), переживание раздвоения «я» в рамках деперсонализации, амбивалентность (сосуществование полярных эмоции) и многие другие симптомы шизофрении Проводят аналогию между схизисом и игрой оркестра без дирижера
Еще один кардинальный симптом шизофрении — аутизм, под которым понимают ослабление связей с реальностью, чрезмерное погружение в свои внутренний мир Внешние обстоятельства мало влияют на содержание душевной жизни больною, которое определяется необычными, оторванными от повседневности мыслями, фантазиями, грезами, галтюцинаторно-бредовыми переживаниями В одних случаях больные почти полностью отгорожены от окружающего, в других — проявления аутизма ограничиваются чрезмерной склонностью к самоанализу, некоторой отстраненностью от действительности К частным проявлениям аутизма могут быть отнесены глазная интраверзия (взгляд, «устремленный в себя»), аутоэротизм
Типичные для шизофрении малообратимые эмоциональные изменения заключаются, прежде всего, в апатической окраске настроения или в глубокой апатии Часто эти изменения, в зависимости от их выраженности, называют эмоциональным притуплением или тупостью, учитывая холодность, черствость больных по отношению к близким Эмоциональная тупость иногда своеобразно сочетается с ранимостью, хрупкостью эмоций
Глава 25 Шизофрения 347
Из других стойких аффективных изменений характерны эмоциональная неадекватность и амбивалентность
Для больных шизофренией типична патология волевых функции Особенно часто выявляются в разной степени выраженные слабость побуждении, снижение активности В одних случаях отмечается лишь некоторое ослабление стремления к деятельности, вялость (гипобулия, или снижение энергетического потенциала) В других — больные почти полностью бездеятельны Их активность в лучшем случае сводится к бессмысленному хождению, курению, удовлетворению простейших биологических потребностей (абулия)
Больные шизофренией нередко живут и действуют как бы механически, без чувства внутренней активности В соответствии со сложившимися стереотипами, они выполняют служебные, семейные обязанности, не пытаясь что-либо изменить к лучшему («социальный дрейф»)
С другой стороны, при общей слабости побуждений у части больных долго сохраняется профессиональная активность
Апатия и абулия сочетаются, образуя апатоабулическии, или вяло-апатический синдром, чрезвычайно характерный для шизофрении
Преимущественно у больных шизофренией возни кают такие волевые расстройства, как парабулия, амбитендентность, импульсивность
Нередко встречающаяся при шизофрении патология влечений выражается в их угнетении, усилении или извращении Больным с выраженным или грубым психическим дефектом иногда свойственны прожорливость, поедание несъедобных предметов, сексуальные отклонения, вплоть до публичного мастурбирования, нанесение телесных самоповреждении, попытки самоубийства, выполняемые необычными, мучительными способами, жестокое обращение с людьми, истязание животных и другие проявления так называемых садомазохистских тенденции
Формальные расстройства мышления, выявляемые у больных шизофренией, многочисленны и своеобразны Главным образом, при шизофрении отмечаются разорванность мышления и речи, разноплановость мышления, паралогичное мышление, аутисти-ческое мышление, символическое мышление, формальное мышление, резонерское мышление, аморфное мышление (недостаточная категоричность, уклончивость суждений), неологизмы, соскальзывания, ответы не в плоскости вопроса
Вместе с тем у значительной части больных нарушения мышления мало выражены или клинически не определяются Некоторым больным свойственны высокий уровень абстрактного мышления, нестандартность, самобытность мыслительных процессов Такие особенности мышления порой позволяют больным доби-
348 Часть III. Частная психиатрия
ваться выдающихся результатов в различных областях профессиональной деятельности. Весомая доля непреходящих общечеловеческих ценностей создана больными шизофренией Среди них есть выдающиеся математики, астрономы, физики, художники, писатели, артисты и спортсмены В качестве примеров достаточно назвать Ньютона, Ницше, Гоголя, Ван Гога.
Формальные способности памяти у большинства больных шизофренией не страдают Нередко возникающее впечатление недостаточности памяти обусловлено слабостью побуждении и эмоционального компонента памяти
Мимика у многих больных шизофренией болезненно изменена. Особенно характерны гипомимия, парамимия (вычурная, манерная мимика, гримасничанье). Возможна амимия. Иногда отсутствие лобной мимики сочетается с усиленными, странными мимическими проявлениями в нижней половине лица, что может рассматриваться как частное проявление схизиса
Психомоторике больных шизофренией нередко свойственны угловатость, неуклюжесть, неловкость, необычность движении.
Коммуникативные функции у большинства больных шизофренией в той или иной мере нарушены Чаще встречаются замкнутость, избирательная общительность, формальный контакт. В крайних случаях больные полностью нелюдимы. Они нередко бывают «квартирантами в собственном доме» Выполняя семейные обязанности (хозяйственные дела, материальное обеспечение), больные дома стремятся к уединению, не могут установить теплых отношении с членами семьи, мало интересуются их делами и заботами Вместе с тем, больные иногда оказываются в полном подчинении, зависимости от кого-либо из близких, не страдая от этого.