Сахарный диабет. Диабет возникает при абсолютной или относительной недостаточности инсулина. При раннем возникновении заболевания может отмечаться замедление психического развития.
Диабет у взрослых нередко сопровождается астенической симптоматикой в виде повышенной утомляемости, снижения работоспособности, нарушений сна, головной боли, эмоциональной лабильности. Нередко отмечаются вялость, снижение настроения с подавленностью и угнетенностью. Возможны психопа-топодобные расстройства
Психические нарушения наиболее выражены при длительном течении заболевания с гипергликемическими и гипогликемичес-кими коматозными состояниями в анамнезе
Повторные комы способствуют развитию острой или хронической энцефалопатии с нарастанием интеллектуально-мнести-ческих расстройств и эпилептиформными проявлениями.
По мере утяжеления заболевания и нарастания органического психосиндрома чисто астеническая симптоматика все более отчетливо трансформируется в астенодистимическую, астеноапати-ческую и астеноадинамическую.
Собственно психотические состояния встречаются нечасто. Острые психозы выражаются в виде делириозных, делириозно-аментивных и аментивных состояний.
Инсулома (аденома островковой ткани, незидиобластома). Во время приступов гипогликемии нередко возникает эпилептиформ-
Глава 23 Психические нарушения при соматических заболеваниях 321
ный синдром, выражающийся как в припадках, так и в состояниях сумеречного помрачения сознания Кроме того, у больных могут возникать аментивные состояния различной глубины и продолжительности, напоминающие шизофреническую спутанность.
В период гипогликемических приступов возможны также взрывы злобности и агрессивности, реже — появление эйфории. С течением времени характерно нарастание органического синдрома со все более заметными расстройствами памяти, потерей прежних навыков, апатией.
Аддисонова болезнь (болезнь Аддисона, бронзовая болезнь, хроническая недостаточность коры надпочечников). Возникает при двустороннем поражении коры надпочечников Характеризуется гиперпигментациеи кожи и слизистых оболочек, нарушениями водно-солевого обмена, исхуданием, артериальной гипо-гензией. Самым характерным психопатологическим синдромом является астения, проявлениями которой нередко начинается заболевание. Уже с утра больные жалуются на чувство усталости, разбитости, сонливости, нарушения активного внимания, рассеянность. Настроение большей частью пониженное, иногда отмечается апатия или внезапное, внешне ни с чем не связанное беспокойство. Возможно сочетание эйфории с полной бездеятельностью. По мере прогрессирования основного заболевания нарастает психопатоподобная симптоматика в виде подозрительности, замкнутости, иногда — злобности и агрессивности, повышенной обидчивости. У некоторых больных развивается стойкий апатический синдром. Характеризуя аддисонову болезнь в целом, M.Bleuler (1948) описал 3 вида психических нарушении при ней: 1) постепенное нарастание психопатоподобной симптоматики; 2) нарастание амнестического психосиндрома; 3) возникновение острых психозов, главным образом в виде состояний помраченного сознания, тревожно-депрессивных состояний с бредом. Среди нечасто встречающихся психозов описываются тактильные галлюцинозы, состояния психомоторного возбуждения.
При тактильном галлюцинозе, обычно очень стойком и характерном для лиц преимущественно пожилого возраста, появляется ощущение ползания под кожей мелких живых существ в виде насекомых, маленьких червячков и т.д.
Первичный гипогонадизм. Это заболевание развивается вследствие поражения половых желез или кастрации. Характерна астеническая симптоматика: повышенная утомляемость, отвлекае-мость, неусидчивость. Часто возникают приступы головокружения, потливости, сердцебиения, а также обмороки. Патология личности выражается у одних в эгоцентризме, склонности к аф-
322 Часть III. Частная психиатрия
фективным взрывам, приступам дисфории, эпилептоидности, злопамятности, у других — в преобладании астенических черт, у третьих — истерических (Карнозов В.Л.)
Осознание болезни, особенно своей евнухоиднои внешности, наступает у этих больных обычно к пубертатному возрасту и приводит к развитию депрессивной симптоматики (иногда резко выраженной — с суицидальными попытками), приобретая в целом характер сверхценной дисморфомании, сопровождающейся идеями отношения Снижения интеллекта при первичном гипогона-дизме обычно не отмечается.
23.2. Сравнительно-возрастные особенности
Психические нарушения у подростков с хроническими соматическими заболеваниями в целом такие же, как у взрослых. У детей значительно чаще возникает астения с отвлекаемостью, неусидчивостью, повышенной утомляемостью и плаксивостью. При раннем появлении заболевания нередко наблюдается задержка психического развития вплоть до выраженной олигофрении. Отмечается также задержка физического развития.
Длительно протекающие соматические заболевания, начинающиеся в детском возрасте, могут повлечь за собой патологическое развитие (формирование) личности (Ковалев В.В.) Это обусловливает не только само заболевание с воздействием собственно соматогенного фактора, но и чрезмерно повышенное внимание к больному ребенку со стороны окружающих, гиперопека Патологическому развитию нередко способствуют и сопровождающие некоторые заболевания у детей дефекты внешности вплоть до выраженных уродств (Матвеев В Ф., Елецкий В.Ю и др.). Возможны эпилептиформные припадки, зрительные галлюцинации, преимущественно в виде гипнагогических. Бредовых идей у детей практически не бывает.
23.2.1. Рубрификация психических расстройств по МКБ-10
В МКБ-Ю эти расстройства отнесены в раздел «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» F 00 — F 09 и кодируются в соответствии с ведущим синдромом. Эндокринные расстройства также могут кодироваться в IV классе МКБ-Ю как «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена» Е 00 - Е 90.
23.3. Этиология и патогенез
В этиологии соматогенных психических расстройств, обычно тесно переплетаясь, принимают участие как собственно соматогенные, так и психогенные факторы. В патогенезе взаимодействуют такие вредные факторы, как гипоксия, дисциркуляторные
Глава 23. Психические нарушения при соматических заболеваниях 323
сдвиги (особенно на уровне нарушения микроциркуляции), расстройства ионного равновесия, токсико-аллергические воздействия, эндокринные сдвиги, иммунные изменения и т.д. Помимо влияния патологического процесса в целом, значительная роль в синдромогенезе психических расстройств принадлежит премор-бидным особенностям личности и психотравмирующим воздействиям, в первую очередь в виде реакции на болезнь и все то, что с ней связано
Личностные и психотравмирующие факторы, играющие, как известно, большую роль в целом ряде так называемых психосоматических заболеваний (ряд тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, некоторые эндокринные заболевания и т.д.), в дальнейшем продолжают оказывать иногда весьма большое влияние и на возникновение и течение соматогенных расстройств.
Влияния личностных и психогенных факторов, принимающих участие в формировании соматогенных расстройств, могут неблагоприятно сказаться на течении основного заболевания, что в свою очередь нередко усиливает тяжесть психогенных реакций (так называемая циркулярная зависимость).
В этиологии и патогенезе, помимо указанных выше факторов, играют роль возрастные и половые различия.
23.4. Диагноз и дифференциальный диагноз
Диагноз соматогенных психических расстройств устанавливают на основании тесной связи появления и изменения дальнейшей клинической картины в зависимости от основного заболевания. В то же время не надо забывать, что соматические заболевания могут провоцировать психические болезни или сочетаться с ними. Особенно тщательно надо дифференцировать эндоформ-ные соматогенные расстройства с шизофренией и маниакально-депрессивным психозом. Основными дифференциально-диагностическими критериями здесь должны служить характер развертывания психопатологической симптоматики, стереотип развития болезни в целом, тщательное изучение данных анамнеза (семейного и личного).
23.5. Прогноз
Прогноз зависит от тяжести основного заболевания, характера его течения, эффективности терапии, наличия или отсутствия предшествующих вредностей, степени сохранности головного мозга. Имеет значение также время начала и интенсивность терапии самих соматогенных нарушений (например, своевременное назначение ноотропных препаратов при обнаружении признаков психоорганического синдрома).
324 Часть III. Частная психиатрия
23.6. Лечение и реабилитация
Терапия прежде всего должна быть направлена на основное соматическое заболевание с применением всего широкого (по показаниям) спектра современных лечебных воздействий, в том числе и таких принципиально новых, как пересадка органов и тканей, органозамешающая терапия, новые методы хирургических вмешательств Показана также общеукрепляющая терапия.
Учитывая эффективность современных методов лечения, в большинстве случаев не следует переводить больных в специальные психиатрические учреждения, лечение может осуществляться и в стационаре соответствующего медицинского профиля, но при одном непременном условии: его должны проводить совместно психиатр и специалист по основному заболеванию (терапевт, хирург, нефролог, кардиолог, эндокринолог и т.д.). Даже при отсутствии психиатрического отделения в соматической больнице больные с острыми психозами чаще всего также не нуждаются в переводе в психиатрическую больницу: возбужденный больной должен быть только переведен в отдельное помещение и обеспечен круглосуточным наблюдением и уходом.