емых абортивных делириев, нередко сочетаются с оглушением или с онеирическими (сновидными) состояниями Для тяжелых сома-шческих заболевании характерны такие варианты делирия, как мусситирующии и профессиональный с нередким переходом в кому, а также группа так называемого тихого делирия Тихий делирий и подобные ему состояния наблюдаются при хронических заболеваниях печени, почек, сердца, желудочно-кишечного тракта и могут протекать почти незаметно для окружающих Больные обычно малоподвижны, находятся в однообразной позе, безразличны к окружающему, нередко производят впечатление дремлющих, иногда что-то бормочут Они как бы присутствуют при просмотре онеирических картин Периодами эти онсироидоподобные состояния могут чередоваться с состоянием возбуждения, чаще всего в виде беспорядочной суетливости Иллюзорно-галлюцинаторные переживания при таком обострении характеризуются красочностью, яркостью, сценоподобностью Возможны деперсона-лизационные переживания, расстройства сенсорного синтеза
Аментивное помрачение сознания в чистом виде встречается нечасто, в основном при развитии соматического заболевания на гак называемой измененной почве, в виде предшествующего ослабления организма Гораздо чаще это аментивное состояние с быстро меняющейся глубиной помрачения сознания, нередко приближающееся к расстройствам типа тихого делирия, с прояснениями сознания, эмоциональной лабильностью
Сумеречное состояние сознания в чистом виде при соматических заболеваниях встречается редко, обычно при развитии органического психосиндрома (энцефалопатии)
Онейроид в его классическом виде также не очень типичен, гораздо чаще это делириозно-онеироидные или онеирические (сновидные) состояния, обычно без двигательного возбуждения и выраженных эмоциональных расстройств
Главной особенностью синдромов помрачения сознания при соматических заболеваниях являются их стертость, быстрый переход от одного синдрома к другому, наличие смешанных состояний, возникновение, как правило, на астеническом фоне
Типичный психоорганический синдром. При соматических заболеваниях он встречается нечасто, возникает, как правило, при длительных заболеваниях с тяжелым течением, таких, в частности, как хроническая почечная недостаточность или длительно существующий цирроз печени с явлениями портальной гипертензии
При соматических заболеваниях чаще встречается астенический вариант психоорганического синдрома с нарастающей психической слабостью, повышенной истощаемостью, плаксивостью, астенодисфорическим оттенком настроения
310 Часть III. Частная психиатрия
23.1.1. Психические нарушения при сердечно-сосудистых заболеваниях
Инфаркт миокарда. В остром периоде может возникать безотчетный страх смерти, достигающий особой выраженности при нарастающих болях. Характерны тревога, тоска, беспокойство, чувство безнадежности. Нередко бывают проявления гиперестезии, когда больные не переносят любых внешних воздействии, самых незначительных; их раздражают даже шепотная речь, легкое прикосновение мягкого белья, свет.
Поведение больных при этом бывает различным. Они могут быть внешне неподвижны, молчаливы, лежат в одной и той же позе, опасаясь сделать хотя бы малейшее движение. Другие больные, напротив, возбуждены, двигательно беспокойны, суетливы, растерянны. Иногда такое возбуждение, сопровождающееся чувством безнадежности, отчаяния, близкой смерти, напоминает собой состояние, характеризующееся как raptus melancholycus («взрыв тоски»).
Резко подавленное настроение, безотчетный страх, тревога, чувство нарастающей катастрофы могут встречаться в остром периоде инфаркта миокарда и при отсутствии болевого синдрома, а иногда — быть предвестником его.
При инфаркте, протекающем без болевого синдрома, часто бывает состояние внезапно наступившей тревоги, тоски, депрессивное состояние при этом может напоминать витальную депрессию, что особенно характерно для людей пожилого возраста.
Тревожная депрессия, возникающая во время болевого приступа инфаркта миокарда, опасна возможностью суицидальных действий. При ухудшении состояния тоскливо-тревожная симптоматика может смениться эйфорией, что также весьма опасно в силу неадекватного поведения больного (Урсова Л.Г.).
В остром периоде инфаркта миокарда возможно возникновение состоянии помраченного сознания в виде оглушения разной степени выраженности, начиная от обнубиляции и кончая сопором и комой. Могут быть делириозные изменения сознания, а также сумеречные расстройства сознания, что особенно характерно для пожилых людей, у которых инфаркт миокарда развился на фоне уже имеющихся гипертонической болезни и церебрального атеросклероза. Расстройства сознания при инфаркте миокарда обычно недлительные (минуты, часы, 2—5 сут).
Очень характерна для инфаркта миокарда астеническая симптоматика. В остром периоде преобладает соматогенная астения. С течением времени в клинической картине заболевания начинает преобладать симптоматика, связанная уже с влиянием психогенного фактора: реакция личности на такую тяжелую психотравмирую-
Глава 23. Психические нарушения при соматических заболеваниях 311
шую ситуацию с угрозой жизни и благополучию, как инфаркт миокарда. В таком случае невротические психогенные реакции тесно переплетаются с воздействием собственно соматогенного фактора, благодаря чему непсихотические синдромы носят смешанный характер, то приближаясь к чисто невротическим, то к неврозопо-добным с их полиморфизмом, нестойкостью, рудиментарностью.
Невротические реакции при инфаркте миокарда во многом зависят от преморбидных особенностей и подразделяются на кар-диофобические, тревожно-депрессивные, депрессивно-ипохондрические и, реже, истерические и анозогнозические.
При кардиофобических реакциях у больных превалирует страх перед повторным инфарктом и возможной смертью от него. Они чрезмерно осторожны, сопротивляются любым попыткам расширения режима физической активности, пытаются сократить до минимума любые физические действия. На высоте страха у таких больных возникают потливость, сердцебиение, чувство нехватки воздуха, дрожь во всем теле.
Тревожно-депрессивные реакции выражаются в чувстве безнадежности, пессимизме, тревоге, нередко в двигательном беспокойстве.
Депрессивно-ипохондрические реакции характеризуются постоянной фиксацией на своем состоянии, значительной переоценкой его тяжести, обилием многочисленных соматических жалоб, в основе которых могут быть выраженные сенестопатии.
Сравнительно нечасто встречающиеся анозогнозические реакции весьма опасны пренебрежением больного к своему состоянию, нарушением режима, игнорированием медицинских рекомендаций. В отдаленном периоде инфаркта миокарда возможно патологическое развитие личности, преимущественно фобичес-кого и ипохондрического типа.
Стенокардия. Поведение больных может быть различным в зависимости от формы стенокардии, однако во время приступа в целом чаще всего возникают испуг, достигающий иногда состояний выраженного страха, двигательное беспокойство со стремлением встать и ходить либо неподвижность, опасение сделать хотя бы какое-то движение. Во внеприступный период характерны симптомы в виде сниженного фона настроения с неустойчивостью аффектов (эмоциональная лабильность), повышенной раздражительностью, нарушениями сна, который становится тревожным, поверхностным, нередко сопровождается тягостными, устрашающими сновидениями. Характерно также легкое возникновение астенических реакций, немотивированно появляющихся состояний боязливости и тревоги Возможны истероформные особенности поведения с нарастающим эгоцентризмом, стремлением привлечь к себе внимание окружающих, вызвать их сочувст-
312 Часть III. Частная психиатрия
вие и участие, склонность к демонстративности Нередки фоби-ческие состояния, преимущественно в виде кардиофобии с постоянным ожиданием очередного приступа и страха перед ним
Атеросклероз венечных артерий сердца. Для больных характерны сниженное настроение, выраженные астенические реакции с неустойчивостью аффектов, иногда резко выраженная раздражительность. Нередко развиваются повышенная ранимость, обидчивость, состояния внутренней напряженности, расстройства сна, обычно с ранним просыпанием от чувства тревоги Иногда возникает своеобразная эйфория с суетливостью, многоречивостью, переоценкой своих физических и интеллектуальных возможностей. Возможны также психопатоподобные формы поведения, либо приближающиеся к истероформным, либо к эксплозивнос-ти, чередующейся с приступами дисфории, либо характеризующиеся тревожно-мнительными чертами. Нередко возникает также расстройство памяти, снижается работоспособность, нарушается активное внимание, отмечается повышенная утомляемость.
23.1.2. Психические нарушения при заболеваниях почек
Почечная недостаточность. При состояниях компенсации и субкомпенсации хронической почечной недостагочности наиболее типичен астенический синдром, являющийся обычно самым ранним признаком заболевания и нередко «сквозным» видом патологии. Особенность астении состоит чаще всего в сочетании выраженной гиперестезии, раздражительной слабости со стойкими нарушениями сна. Характерно наличие дисфорического оттенка настроения, а также невыраженность вегетативных расстройств Характерны и периодически возникающие нарушения схемы тела. Эти расстройства, так же как возникновение сумеречных помрачений сознания или отчетливых приступов дисфории, свидетельствуют уже о нарастании органического психосиндрома (энцефалопатии). Повышение интоксикации обычно сопровождается характерными нарушениями сна, с сонливостью днем и упорной бессонницей ночью, кошмарными, часто одного и того же сюжета сновидениями с последующим присоединением гип-нагогических галлюцинаций. Острые психозы в виде атипичных делириозных, делириозно-онеироидных, делириозно-аментив-ных состояний возникают при относительно неглубокой декомпенсации. В позднем периоде уремии почти постоянным становится состояние оглушения.