Характерным симптомом выраженного атеросклероза является инсульт. Происходит внезапное глубокое помрачение сознания, чаще всего кома. Могут быть состояния помрачения сознания в виде сопора или оглушения. Если поражение захватило жизненно важные центры, быстро наступает летальный исход. В иных случаях динамика состояния больного следующая: кома, длящаяся чаще всего от нескольких часов до нескольких дней, сменяется сопором, и лишь постепенно происходит прояснение сознания. В этом периоде постепенного выхода из коматозного состояния у больных наряду с дезориентировкой и спутанностью могут быть речевое и двигательное возбуждение, беспокойство, тревоги, страхи. Возможны и судорожные состояния. Последствиями инсультов бывают не только характерные неврологические нарушения (параличи, афазии, апраксии и т.д.), но часто и выраженные психические нарушения в виде так называемого постапоплексического слабоумия, носящего обычно также лакунар-ный характер.
Инсульты не всегда возникают внезапно, в ряде случаев им предшествуют продромальные явления (предынсультные состояния). Предвестники выражаются в виде головокружений, приливов крови к голове, шума в ушах, потемнения или мелькания мушек перед глазами, парестезии на той или иной половине туловища. Иногда появляются парезы, расстройства речи, зрения или слуха, сердцебиение. Предынсультные состояния не обязательно должны кончаться типичным инсультом, порой дело ограничивается лишь этими преходящими нарушениями. Инсульты могут возникать как внезапно, так и в связи с различными провоциру-
290 Часть III. Частная психиатрия
ющими факторами состояния психического напряжения (гнев, страх, тревога), половыми и алкогольными эксцессами, переполнением желудка, запорами и тд
Больной 65 лет, в прошлом — преподаватель географии Отец больного страдал атеросклерозом, умер в 63 года после инсульта, мать скончалась от пневмонии в 60 лет Больной, кроме детских инфекции и простудных заболеваний, ничем в прошлом не болел Артериальное давление всегда было в пределах нормы Алкоголем не злоупотреблял, но с юности много курил По характеру был спокойным, трудолюбивым, несколько педантичным Помимо преподавательской работы, много времени уделял написанию книг научно популярного характера, работал до позднего вечера, не отдыхал Последние 12 лет стал ограничивать свою деятельность только препо даванием, так как появилась повышенная утомляемость, особенно во второй половине дня «Становился как выжатый лимон» Стал плохо спать, с утра испытывал головные боли, «голова как свинцом налита» Затем стал быстро уставать и от школьных уроков, проводил их вяло, иногда «вдруг забывал» какое-то географическое название и, «чтобы ученики не заметили, пытался как-то выкрутиться» шутил над собой или незаметно переводил разговор на другую тему Стало все труднее запоминать новый материал, к урокам начал все записывать, делал это все более тщательно и вообще становился все более педантичным Появилась несвойственная ему ранее раздражительность, с трудом переносил разговоры учеников на уроках, однажды внезапно «дико» накричал на одного из учеников, устыдился своего поступка, со слезами на глазах стал просить прощения Дома также возникали внезапные вспышки раздражения, потом раскаивался, плакал, но быстро успокаивался, особенно если близкие начинали утешать его Оставил работу, был переведен на инвалидность Прежде внимательный и заботливый к окружающим, стал более черствым, эгоистичным и обидчивым По многу раз говорил об одном и том же, сердился и расстраивался, когда его не слушали Отмечал все большие расстройства памяти на текущие события, путал дни недели и даты Прошлое помнил довольно хорошо Затем, выходя из дома погулять, стал забывать обратную дорогу, входил в чужие подъезды Однажды ушел далеко от дома, растерянно бродил по улицам, плакал Был доставлен в милицию и после консультации вызванного психиатра направлен в психиатрическую клинику, где долго не мог запомнить имени лечащего врача, а наконец запомнив, называл им всех женщин из числа персонала Не помнил текущих дат, ближайших событий, но часто вспоминал давние, уверял что это было только что В частности, сообщал, что вчера был в издательстве, где выходит его очередная книга, на прошлой недепе ходил со своими учениками в горы, сегодня утром проверял экзаменационные билеты Настроение неустойчивое привеишвоыь и благодушие внезапно сменяются вспышками гнева или плачем, особенно при воспоминании о каких-то старых, даже несуществующих обидах В то же время следует прежним морально-этическим правилам при приближении к нему любой женщины — служащей больницы встает, извиняется, что плохо выбрит, просит разрешения полежать в ее присутствии Артериальное давление постоянно в пределах возрастной нормы
Диагноз церебральный атеросклероз, дисмнестическое (лакунарное, парциальное) слабоумие, корсаковский синдром
Глава 21 Психические нарушения при сосудистых заболеваниях 291
Неврологические и соматические нарушения. Больные атеросклерозом часто испытывают головокружения, головные боли, шум в ушах (в виде гудков, свистков, шипения, постукивания и тд ), нередко синхронный с пульсом Характерны также, жалобы на расстройства сна (заснув с вечера, больные обычно довольно скоро просыпаются и заснуть уже не могут, может быть также извращение ритма сна) При неврологическом обследовании часто обнаруживаются уменьшение величины зрачков и вялая их реакция на свет, тремор пальцев рук, нарушение координации тонких движении, повышение сухожильных рефлексов По мере утяжеления заболевания, неврологические нарушения становятся все более выраженными, особенно после инсультов, когда уже появляется грубая органическая симптоматика (паралич, афазия, ап-раксия и тд )
Из соматических нарушений обнаруживаются склеротические изменения периферических сосудов и внутренних органов (особенно сердца, аорты и почек), могут отмечаться повышение артериального давления, тахикардия, иногда периодически возникающее чеин-стоксово дыхание (при атеросклерозе артерий, питающих продолговатый мозг) Как на один из ранних симптомов церебрального атеросклероза указывают на парестезии, и в частности глоссалгию — длительные болевые ощущения в языке, обычно в виде чувства жжения Характерен и внешний вид больных человек выглядит старше своего возраста, кожа его желтеет, становится дряблой и морщинистой, отчетливо обозначаются плотные и извитые подкожные сосуды, особенно на висках
2.1.1.1.1. Рубрификация психических расстройств в МКБ-10
В МКБ-Ю эти расстройства отнесены в раздел «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» F 00 — F 09 и кодируются в соответствии с ведущим синдромом (деменции, делирий, амнестические, аффективные и другие расстройства)
21.1.2. Этиология, патологическая анатомия и патогенез
Этиология и патогенез атеросклероза полностью пока еще не выяснены Определенное значение имеет нарушение липидного обмена (главным образом холестеринового), приводящее к отложению липидов во внутренней оболочке артерий с последующим реактивным разрастанием соединительной ткани Вследствие поражения сосудистой стенки происходят различной тяжести расстройства мозгового кровообращения, вызывающие те или иные поражения нервной ткани
Для объяснения механизма поражения сосудов был предложен ряд теории, в частности так называемая инфильтрационная теория, согласно которой ведущая роль в развитии сосудистых из-
292 Часть III. Частная психиатрия
менений при атеросклерозе принадлежит инфильтрации стенок артерий липидами, циркулирующими в крови.
Однако в последние годы стали появляться исследования, свидетельствующие о том, что липиднои инфильтрации часто предшествуют первичные изменения физико-химического состояния сосудистой стенки (накопление в интиме мукополисахари-дов, жирных кислот, не экстрагируемого коллагена, частичная гипоксия тканей сосудистой стенки, изменения ее проницаемости и проникновение белков плазмы в толщину интимы)
В возникновении психических нарушении несомненное значение имеют такие факторы, как гипоксия мозга или разрушение и гибель участков нервной ткани вследствие ишемии либо кровоизлияния в мозг. Дополнительными вредными факторами, влияющими как на основное заболевание, так и на возникновение и тяжесть психических нарушении, могут быть конституционально-генетические особенности, различные интоксикации, инфекции, общесоматические заболевания, эндокринные сдвиги, общие нарушения обменных процессов, особенности питания и образа жизни, в том числе длительный и тяжелый, без необходимого отдыха интеллектуальный или физический труд.
21.1.3. Диагноз, течение и прогноз
Диагностика основывается на выявлении описанных выше нарушений, характере их возникновения и динамики у больных с соматоневрологическими признаками атеросклероза.
Подтверждением сосудистого генеза выявленных психических нарушений является обнаружение начальной психоорганической симптоматики: мнестических и аффективных нарушений, заострения личностных особенностей.