Тяжелая физическая зависимость может появиться в течение нескольких недель. Абстиненция проявляется дисфорией — мрачным и злобным по отношению к окружающим настроением. Сонливость сочетается с невозможностью уснуть, уснувшие пробуждаются от кошмарных сновидений. Вегетативные нарушения во время абстиненции резко выражены: мышечный тремор, чередование озноба и проливного пота, сжимающие боли в области сердца, мучительные задержки мочи, гиперакузия и светобоязнь удерживаются несколько суток и сменяются тяжелой астенией.
Циклический характер наркотизации характерен для данных видов наркомании и обусловлен тем, что явления абстиненции начинаются еще в постинтоксикационном периоде — уже через 2—4 ч после вливания наркотика появляется желание его повторить. В результате вливания делают по нескольку раз в день. Возникают состояния, напоминающие алкогольные запои. Суточная доза возрастает в 20—30 раз по сравнению с первоначальной. Разовая доза возрастает не более чем в 2—3 раза из-за сильных сердцебиений при передозировке Принявшие наркотик подобную интоксикацию выдерживают 2—5 сут: они не спят, почти не едят, доводят себя до полного истощения сил. Тогда влечение к наркотику временно ослабевает. Больные принимают снотворные или транквилизаторы (обычно в больших дозах), отсыпаются, отъеда-
224 Часть Ш. Частная психиатрия
ются и через несколько дней влечение к наркотику вспыхивает с новой силой. По мере развития наркомании интервалы между циклами уменьшаются.
Социальная деградация наступает быстро: больные ведут паразитический образ жизни, обирая близких, попрошайничая и воруя. Прежние интересы и привязанности утрачиваются. Они становятся неряшливыми и нечистоплотными.
Со временем нарастает истощение, развиваются миокардио-дистрофия, хронический гастрит и спастический энтероколит, у мужчин — импотенция, у женщин — аменорея. При кустарном изготовлении эфедрона используется калий перманганат, в результате при длительном злоупотреблении присоединяются симптомы хронического отравления марганцем: хореиформные гипер-кинезы, парез мягкого неба, языка, лицевых мышц.
Лечение. При эфедроновом и первитиновом опьянении возбуждение лучше всего устранять инъекциями реланиума и дезинтокси-кационными средствами. Выраженную экстрасистолию купируют новокаинамидом. Мучительную бессонницу лучше устранять эу-ноктином (радедорм), но не барбитуратами из-за опасности полинаркомании. Галоперидол способен провоцировать приступы ака-тизии, аминазин и тизерцин — коллапсы.
При абстиненции используют те же средства, добавляя при дисфории неулептил или сонапакс или карбамазепин (финлеп-син), при тревоге — хлорпротиксен, при выраженных вегетативных нарушениях — грандаксин, при бессоннице — феназепам. С самого начала необходима интенсивная дезинтоксикация с использованием капельных внутривенных вливаний гемодеза, глюкозы и др.
Подавление влечения по миновании абстиненции пытаются осуществить с помощью сонапакса и феназепама в сочетании с психотерапией.
16.3.1.4. Кокаиновая наркомания
Используемые препараты. Препараты приготовляются из листьев кустарника кока, растущего в Южной и Центральной Америке. Туземные племена индейцев жевали его листья, из которых еще в XIX в. был выделен алкалоид — кокаин. Его гидрохлорид стал использоваться для местной анестезии. Кокаиномания распространилась в Европе и США во время первой мировой войны. Кокаин курить было нельзя. Порошок кокаина закладывали в нос (через слизистую он быстро всасывался), он быстро разлагался при нагревании. В 70-х годах в США появился «крэк» — устойчивый к высокой температуре препарат кокаина, его стали курить, и кокаиновая наркомания распространилась среди молодежи.
Распространение в нашей стране было довольно значительным с 1915 г. до конца 20-х годов. Затем кокаиновая наркомания исчезла, но с 1986 г. появились сообщения о новых случаях.
Глава 16. Наркомании и токсикомании 225
Картина опьянения. Характеризуется как маниакально-подобное опьянение с выраженной эйфорией, повышенной активностью, самоуверенностью, ощущением раскрытия своих творческих возможностей. Собственные мысли кажутся необыкновенно глубокими и проникновенными. Возникает половое возбуждение Вегетативные нарушения умеренны, проявляются сердцебиением, расширением зрачков, повышением артериального давления.
При передозировке наступает психотическое опьянение с тревогой, страхом, растерянностью. Кажется, что окружающие что-то замышляют, хотят расправиться, убить. Особенно характерны тактильные галлюцинации: ощущение ползания насекомых по телу (симптом Маньяна), которых ищут, ловят, а кожу расчесывают до крови. Реже слышатся оклики по имени и звон в ушах. Сердечные аритмии сочетаются с приступами стенокардии, случаются обмороки, коллапсы, судорожные припадки. Смерть может наступить от внезапной остановки сердца.
Относительно редко вслед за интоксикацией или во время нее появляются страх, тревога и растерянность или возникают кокаиновый делирий (наплыв ярких зрительных, слуховых и гактиль-ных галлюцинаций, обычно устрашающих, которые больной принимает за реальность), кокаиновый онейроид (пассивное созерцание сценоподобных картин), кокаиновый параноид (внезапно, «как озарение», вспыхивает бред преследования или ревности при сохраняющемся упорядоченном поведении, отчего поначалу окружающие могут верить высказываниям больного).
Опьянение длится несколько часов и сменяется тяжелой астенией. Кокаиновые психозы могут продолжаться по нескольку дней, а параноид даже затягиваться на недели и месяцы. В последних случаях кокаин может выступать в качестве провокатора параноидной шизофрении.
Эпизодическое злоупотребление кокаином. Оно может длиться довольно долго, не приводя к формированию зависимости. Перерывы переносятся легко, без явлений абстиненции. Однако эпизодическое злоупотребление может стать злокачественным, напоминая алкогольные запои — в течение одних-двух суток потребляется в виде курения и внутривенных вливаний до 1 г кокаина. Лица, доведшие себя до изнеможения, прибегают к алкоголю, снотворным, транквилизаторам.
Хроническое злоупотребление. Даже почти ежедневное употребление кокаина приводит к развитию наркомании с разной скоростью в зависимости от способа введения кокаина. При внутривенном введении или курении крэка требуется несколько недель, при закладывании порошка в нос — многие месяцы, при жевании листьев кока — даже годы.
226 Часть III. Частная психиатрия
Признаки наркомании. Ими являются выраженная психическая зависимость (постоянное влечение к кокаину), а при вынужденном перерыве — тяжелые дисфории со вспышками гнева, направленными на других и на себя, когда больные могут совершать суицидальные поступки. Изменяется картина кокаинового опьянения: эйфории уже не бывает, кокаин служит для того, чтобы предотвратить тяжелую дисфорию. Отчетливых признаков физической зависимости не появляется. Постепенно нарастают истощение, апатия, бездеятельность, ослабевает память.
Лечение. Во время опьянения лечение сводится к дезинтоксикации и транквилизаторам, при передозировке — к назначению симптоматических средств, при психозах — к применению различных нейролептиков в зависимости от синдрома. Абстиненцию и напоминающее запой периодическое злоупотребление прерывают капельными вливаниями амитриптилина и реланиума. Психическая зависимость исчезает при длительном перерыве в наркотизации. Кокаиновая наркомания в прошлом, за исключением далеко зашедших случаев, считалась наиболее поддающейся излечению.
16.3.1.5. Барбитуромания
Используемые препараты. Применяются аптечные снотворные — производные барбитуровой кислоты. Барбамил (амитал-натрий) использовался чаще всего. Сходную картину развития наркомании вызывало также снотворное — производное пиперидина — нокси-рон, в настоящее время в нашей стране изъятый из употребления.
Злоупотребление снотворными. Встречается нередко, но наркомания развивается далеко не у всех. Некоторые люди, страдающие бессонницей (чаще всего как одним из проявлений невроза), без снотворных не могут заснуть и принимают их годами. У них также развивается зависимость, но не наркоманическая, а истинная обсессивная. Нередко со временем они вынуждены увеличивать дозу снотворного в 2—3 раза. В этих случаях может обнаружиться эйфоризирующий эффект некоторых барбитуратов и создаться угроза для развития наркомании. Другую группу барбиту-романов составляют те, кто нарочно прибегал к большим дозам барбамила не для того чтобы уснуть, а чтобы испытывать его эй-форизирующее и опьяняющее действие. С этой целью раствор барбамила мог вводиться внутривенно.
Картина опьянения. Барбитуровое опьянение напоминает алкогольное. Беспричинное веселье, беспорядочная активность, бесцеремонность, развязность легко сменяются гневом и драчливостью. Раньше и сильнее, чем при алкогольном опьянении, нарушаются двигательные координации (шаткая походка, неустойчивость позы, несоразмерность движений). Характерны бради-кардия, понижение артериального давления и температуры тела,
Глава 16. Наркомании и токсикомании 227
расширение зрачков. Через 1—3 ч наступает глубокий сон, затем слабость и вялость. При передозировке легко развивается сопор и кома, опасные для жизни из-за возможности паралича дыхательного центра.
Формирование наркомании. Развитие наркомании начинается с психической зависимости. Сроки ее появления различны. Утех, кто употреблял снотворное для борьбы с бессонницей, она может сформироваться через несколько лет, тем, кто старался достичь эйфории, достаточно бывает нескольких недель. Проявлением психической зависимости служит дневной прием барбитурата не для засыпания, а чтобы «успокоиться» или повеселиться. Возрастает толерантность: дозу увеличивают в 2—4 раза. Прием снотворного часто чередуют с алкоголем (одно способно заменить другое). Длительность первой стадии — от нескольких недель до нескольких месяцев.