212 Часть III. Частная психиатрия
понять, где они находятся («В какой-то больнице», — отвечает больная, оглядев окружающую обстановку и видя персонал в белых халатах), неспособны назвать сегодняшнее число, месяц, день недели, сказать, обедали они сегодня или нет, и т.д Но прежние навыки хорошо сохраняются, давних знакомых узнают сразу.
Психоз протекает хронически — многие месяцы и даже годы. Под влиянием лечения и времени постепенно наступает улучшение.
Диагностируя корсаковский алкогольный психоз, следует иметь в виду, что подобный же синдром может развиться вследствие отравления угарным газом, после повешения, у перенесших клиническую смерть и реанимированных
Патогенез энцефалопатических психозов считается сходным с патогенезом тяжелого делирия. Особое значение придается дефициту витаминов группы В Для энцефалопатии Гайе-Вернике характерно множество точечных кровоизлияний в стволе мозга, особенно в сосцевидных телах
Лечение при острой энцефалопатии сводится к дезинтоксикации, мерам по поддержанию гомеостаза, сердечной деятельности, дыхания. Рекомендуется внутримышечное введение больших доз витаминов группы В Те же витамины, а также ноотропные средства показаны при корсаковском психозе.
15.3.6. Экспертиза
При корсаковском психозе, хроническом алкогольном галлюцинозе и хроническом параноиде трудоспособность утрачивается и возникает необходимость в определении инвалидности
При всех психозах в момент совершения общественно опасных действий больные признаются невменяемыми и нуждающимися в принудительном лечении. При экспертизе лиц, в прошлом перенесших делирий, следует учитывать возможность намеренного воспроизведения бывших ранее симптомов (метасимуляция).
Глава 16. НАРКОМАНИИ И ТОКСИКОМАНИИ
16.1. Основные термины
Понятия «наркомания», «наркотик» или «наркотическое средство или вещество» стали не столько медицинскими, сколько юридическими.
Наркотик — наркотическое средство и наркотическое вещество — включается в официальный государственный список вследствие социальной опасности из-за способности при однократном употреблении вызывать привлекательное психическое состояние, а при систематическом — психическую или физическую зависимость от него. Если вещество или средство обладает подобными свойствами, но с государственной точки зрения не представляет большой социальной опасности, то наркотиком оно не признается (примером может служить алкоголь). Одно и то же лекарственное средство в разные годы может то не считаться наркотиком, то включаться в их число. Например, снотворное барбамил отнесено к наркотикам лишь с середины 80-х годов, хотя способно вызывать и психическую и физическую зависимость. Подобное юри-шческое понимание обусловлено тем, что, согласно Уголовному кодексу, как преступление квалифицируется и наказуется незаконное изготоЕ$ление, приобретение, хранение, перевозка и пересылка наркотиков
Наркоманией называют болезнь, вызванную систематическим употреблением средств, включенных в государственный список наркотиков, и проявляющуюся психической, а иногда и физической зависимостью от них. Сильную психическую зависимость способны вызывать все наркотики, но физическая зависимость к одним бывает выражена (препараты опия), к другим — остается неясной, сомнительной (марихуана), в отношении третьих вообще отсутствует (кокаин).
Психоактивные токсические вещества обладают теми же свойствами, что и наркотик (вызывают привлекательное психическое состояние и зависимость), но в официальный список они не включены. Примером служат некоторые транквилизаторы или используемые в виде ингаляции бензин, ацетон и др.
Токсикомания — заболевание, проявляющееся психической (а иногда и физической) зависимостью от вещества, не включенного в официальный список наркотиков.
Злоупотребление наркотиками или другими токсичными веществами без зависимости от них не считается наркоманией или токсикоманией Для этих случаев предлагалось множество различных названий: наркотизм, токсикоманическое поведение, эпизодическое злоупотребление и др В последние годы все боль-
214 Часть III. Частная психиатрия
шее распространение получает термин «аддиктивное поведение» (от англ. addiction — пагубная привычка, порочная склонность), который указывает, что это — нарушение поведения и меры требуются скорее воспитательные, чем медицинские.
Психическая зависимость проявляется все более овладевающим желанием продолжить употребление данного вещества, добывая его любыми путями и пренебрегая неприятными и даже опасными последствиями. Перерыв в употреблении вызывает напряжение и беспокойство и резкое усиление влечения к данному веществу. Это влечение иногда неточно называют обсессивным (навязчивым), хотя в отличие от невротических навязчивостеи таким влечением нисколько не тяготятся и болезненным его не считают. Внешним проявлением психической зависимости служат постоянное стремление к контакту с другими лицами, злоупотребляющими этим веществом, начало употребления наркотика или другого вещества в одиночку и поиск заменителей в его отсутствие. От истинной, индивидуальной психической зависимости следует отличать групповую психическую зависимость, особенно выраженную при аддиктивном поведении у подростков и молодежи. Влечение в этих случаях возникает только тогда, когда собирается «своя компания», постоянно вместе злоупотребляющая каким-либо веществом. За ее пределами влечение не проявляется, при отрыве от нее — исчезает.
Физическая зависимость развивается, когда вещество, которым злоупотребляли, становится постоянно необходимым для поддержания нормального функционирования организма. Перерыв в его регулярном поступлении в организм вызывает болезненное состояние (абстинентный синдром), проявляющееся не только психическими, но и выраженными соматическими и неврологическими нарушениями, которые исчезают после введения очередной дозы привычного вещества.
Абстинентный синдром (от лат. abstinentia — воздержание) служит главным проявлением физической зависимости. Он развивается обычно через несколько часов после того, как в организм не поступила очередная доза наркотика или иного токсического вещества. Возникающие симптомы в значительной мере являются как бы антиподами тех признаков, которые характерны для опьянения данным веществом. Вместо эйфории наступает депрессия, вместо ленивого довольства - беспокойство и тревога, вместо усиления активности — апатия, вместо миоза — мидриаз и т.д. Соматические и неврологические нарушения могут даже преобладать над психическими.
Компульсивное влечение (от англ. compulsion — принуждение) отличается от упомянутого ранее так называемого обсессивного
Глава 16. Наркомании и токсикомании 215
неодолимостью, невозможностью его подавить. Больной не способен скрывать или как-то маскировать это влечение.
Толерантность (устойчивость) к наркотику или иному токсическому веществу определяется минимальной дозой, способной вызвать обычный эффект или устранить явления абстиненции. По мере развития одних видов наркоманий толерантность растет быстро и значительно (опиаты), при других — появляется только при длительном злоупотреблении (гашиш), при третьих не возрастает вовсе (кокаин).
Анозогнозия — нежелание и неспособность признать наличие болезни, в частности в зависимости от психоактивного вещества, характерны для наркоманий и токсикомании. Исключение составляет развитие выраженной физической зависимости с тяжелым абстинентным синдромом.
Полинаркомании и политоксикомании как термины иногда необоснованно используются для обозначения всех случаев, когда больной испробовал на себе действие двух и более наркотиков и других токсичных веществ. Диагноз полинаркомании правомерен только тогда, когда одновременно имеется зависимость от двух и более наркотиков, диагноз политоксикомании — от двух и более ненаркотических веществ. Если установлена одновременная зависимость от одного наркотического и другого ненаркотического вещества, то эти случаи предложено называть «осложненной наркоманией». Злоупотребление двумя и более наркотиками или иными психоактивными веществами без зависимости от них ни полинаркоманией, ни политоксикоманией не является, так же, как последовательный переход от одного средства к другому.
16.2. Классификация наркотиков и других токсичных веществ
Медицинские классификации основываются на особенностях действия веществ (эйфоризаторы, транквилизаторы, психостимуляторы, галлюциногены и т.д.). Однако одно и то же вещество в зависимости от дозы и способа введения может оказывать различное действие. Наиболее распространены систематики, отражающие практические потребности. Международная классификация болезней (Ю-й пересмотр) среди наркотиков и психоактивных веществ выделяет: I) препараты опия, 2) снотворные и седатив-ные, 3) кокаин, 4) препараты индийской конопли (каннабинои-ды), 5) психостимуляторы, 6) галлюциногены, 7) табак, 8) летучие растворители, 9) сочетанное употребление наркотиков и других психоактивных веществ. В группу психоактивных веществ отнесен также алкоголь.