Депривационный синдром у глухих представлен следующими признаками: I) ретардация психического развития в результате непонимания речи окружающих людей; 2) массивная невротическая симптоматика в препубертатном и пубертатном возрастных периодах; 3) паранойяльные идеи отношения; 4) повышенная ипохондричность; 5) стремление к одиночеству; 6) патохарактерологические реакции, которые возникают в препубертатном и пубертатном возрастных периодах.
35.1.5. Детский аутизм
Детский аутизм (синдром Канера) диагносцируется с 2—3-летнего возраста, однако его признаки обнаруживаются в более ранние сроки. Мальчики болеют в 3—4 раза чаще девочек.
Глава 35. Задержки темпа психического развития 537
Основными проявлениями детского аутизма является отсутствие эмоционального контакта с близкими, замкнутость, стремление к одиночеству, отсутствие творчества в игровой деятельности, склонность к стереотипии — например, стремление крутить в руках какие-либо предметы: коробочки, листы бумаги или др., недостаточное использование речи как средства общения, тенденция устанавливать жесткий и раз и навсегда заведенный порядок во многих проявлениях повседневной жизни.
Механическая память у этих больных чаще хорошая, мимика и жестикуляции обычно недостаточны. В ряде случаев выявляется склонность к самоповреждениям (кусание запястий, вырывание волос). Это чаще наблюдается при умственной недос га точности, которая по мнению ряда авторов, отмечается у 3/4 дегеи с синдромом Канера.
Синдром Аспегера по клиническим проявлениям близок к синдрому Канера, но не сопровождается нарушениями ишеллек-та и рассматривается как наследственное заболевание
35.1.6. Рубрификация состояний по МКБ-10
В МКБ-Ю не выделены различные виды инфаншлизма и комплексное понятие задержек психическою развития в связи с различными факторами. В раздел F80—F89 «Расстройства психологического (психического) развития» выделены отдельные симптомы, характеризующие нарушения формирования речи, счета, письма, чтения, моторики и варианты аутизма.
35.2. Этиология и патогенез
Этиология задержек психического развития разнообразна. Имеют значение инфекционные заболевания, черепно-мозговые травмы, интоксикации, генетические факторы и неблагоприятные воздействия социальной среды.
Считают, что причиной задержек психического развития являются нарушение созревания и в связи с этим возникающая функциональная недостаточность наиболее сложных систем мозга, которые обеспечивают сознательную, активную деятельность человека (Певзнер М.С.).
35.3. Дифференциальный диагноз
Развитие психических функций ребенка происходит в определенные возрастные периоды, и если он не получает в это время соответствующей информации и отсутствуют условия для ее восприятия, то развитие его может настолько затормозиться, что возникает подозрение в психическом недоразвитии.
Для уточнения диагноза имеют значение сведения об особенностях воспитания. Если воспитание было правильным, проходи-
538 Часть III. Частная психиатрия
ло в хороших бытовых условиях, то это свидетельствует против временной задержки психического развития
Воспитание в неполной, социально неблагополучной семье, в детских учреждениях с недостаточно правильной воспитательной работой часто приводит к эмоциональной и сенсорной депривации Такая обстановка нарушает последовательность этапов развития ребенка, приводит к недостатку знаний, бедности познавательных интересов Однако в отличие от детей с психическим недоразвитием при задержках развития у детей сохраняется способность к усложнению процессов мышления, обобщениям, они в интересующих их ситуациях инициативны, используют помощь в решении задании, достаточно хорошо ориентируются в житейских ситуациях
Если дети с задержками психического развития оказываются в благоприятных условиях, то их отставание может постепенно выровняться, что является подтверждением правильной оценки состояния
35.4. Лечение, профилактика и прогноз
При этих формах патологии особую роль играют лечебно-кор-рекционные и реабилитационные мероприятия Требуются специальные формы обучения и воспитания с учетом имеющегося у ребенка дефекта Показано проведение общеукрепляющих мероприятий и назначение лекарственных препаратов — как ноотро-пов, так и корректоров поведения при психопатоподобных нарушениях поведения
При задержках психического развития прогноз более благоприятен, чем при олигофрении Раннее выявление задержки психического развития и проведение лечебно-педагогических кор-рекционных мероприятий обычно приводят к ускорению развития психических способностей у этих людей
35.5. Экспертиза
Решение экспертных вопросов зависит от выраженности психического инфантилизма, зрелости суждений и способности оценивать происходящие события
Показателями глубины психической незрелости (критерии невменяемости) являются задержка созревания всех сфер психики, выраженная внушаемость и подражательность, слабость интеллектуального и волевого контроля, инфантильность мотивации, отсутствие борьбы мотивов при принятии решения, нарушение способности к прогнозированию, критике, неуправляемость поведения (Гурьева В А )
Глава 36. ОРГАНИЗАЦИЯ
ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Организация психиатрической помощи в любой стране не может осуществляться без решения вопросов правового положения психически больных
Законодательство нашей страны по вопросам психиатрии ставит задачу, с одной стороны, максимально защитить интересы психически больных, с другой — создать условия для выполнения врачом стоящих перед ним гуманных задач по оказанию психиатрической помощи и одновременно защиты общества от общественно опасных действий психически больных В связи с этим законодательные акты содержат положения, касающиеся как самого психически больного, так и врача, и психиатрической службы
Крупнейшие отечественные психиатры С С Корсаков и В А Гиляровский подчеркивали, что правильная организация психиатрической помощи включает решение не только клинических и организационных, но обязательно и правовых вопросов
Психиатрическую помощь населению оказывают в стационарных и амбулаторных условиях
36.1. Стационарная психиатрическая помощь
Для стационарного лечения существуют психиатрические больницы и психиатрические отделения в многопрофильных больницах Эти отделения могут быть профилированы специально для лечения больных с пограничными непсихотическими состояниями (неврозы, психосоматические заболевания, неврозо-подобные и цереброастенические расстройства) и лиц, страдающих психозами и одновременно соматическими заболеваниями, требующими активной терапии или оперативного вмешательства
В психиатрических больницах принят территориальный принцип распределения больных больные из определенного района или участка психоневрологического диспансера поступают в одно и то же отделение (таким образом осуществляется преемственность в лечении между этими лечебными учреждениями)
Кроме того, в больнице имеются отделения для лечения больных с пограничными состояниями, лиц пожилого возраста, детей и подростков
Последние годы в больших психиатрических больницах создаются специальные отделения психореанимации
Вполне достаточной обеспеченность психиатрическими койками по данным экспертов ВОЗ считается 1,0—1,5 койки на 1000 населения В нашей стране имеется 1,2 на 1000 населения, или 10% от общего числа коек (Жариков Н М , Киселев А С , 1990)
540 Часть III. Частная психиатрия
В детских и подростковых отделениях больные не только получают лечение, но и обучаются по программе массовой школы
С целью уменьшения неблагоприятных влияний изоляции психически больных от общества в некоторых отделениях психиатрических больниц используется система «открытых дверей», но она приемлема для определенных групп больных, главным образом с пограничными нервно-психическими заболеваниями
В связи с увеличением продолжительности жизни населения возникает необходимость в развитии психиатрической помощи пожилым лицам В психиатрических больницах наряду со специальными отделениями для лечения пожилых лиц с психозами открываются отделения для людей этого возраста с пограничными расстройствами.
В психиатрических больницах стремятся создать условия и режим, приближающийся к таковым в соматических стационарах В связи с тем что в психиатрических отделениях больные проводят более длительный период, здесь должны быть специальные помещения для отдыха, трудовой терапии, музыкальных занятий и др. Все помещения отделения должны быть спланированы так, чтобы облегчить наблюдение персонала за больными
36.2. Внебольничная помощь психически больным
В 1923 г. были учреждены психоневрологические диспансеры, работающие по территориальному принципу Внебольничная помощь развивается в трех направлениях: совершенствуется помощь больным в психоневрологическом диспансере; развивается новый вид консультативной психиатрической помощи в этом учреждении без постановки больного на учет; совершенствуется психиатрическая помощь вне диспансера, в системе общемедицинской помощи — в психотерапевтических кабинетах поликлиник и медико-санитарных частей промышленных предприятий — для оказания ее больным с пограничными расстройствами и раннего выявления больных с другими психическими заболеваниями.
Внебольничная помощь, кроме психоневрологического диспансера, осуществляется в дневных стационарах, куда больные приходят утром, получают соответствующее лечение, участвуют в трудовых процессах, развлечениях и вечером возвращаются домой.