32.9. Экспертиза
Судебно-психиатрическая экспертиза довольно часто назначается при расстройствах личности в связи с высокой криминоген-ностью и тем, что во время свершения правонарушений данные субъекты могут производить на окружающих впечатление «ненормальных». Но способность отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими, как правило, сохраняется, поэтому психопаты признаются вменяемыми. Исключение составляют общественно опасные действия, совершенные во время психозов, возникших на высоте декомпенсаций: например, убийство мнимых преследователей по бредовым мотивам при паранойяльной психопатии, осложнившейся бредовым психозом, разрушительные действия во время тяжелых дисфории.
С 80-х годов получила распространение комплексная психолого-психиатрическая экспертиза, которая дает оценку психического состояния во время совершения преступления (например, убийство из страха при самообороне, нанесение тяжких повреж-
492 Часть III. Частная психиатрия
дений обидчику и т п ), которую суд может признать как смягчающее обстоятельство
Дееспособность при психопатиях, как правило, сохранена При истерической психопатии следует с осторожностью относиться к выдвигаемым обвинениям и свидетельским показаниям из-за склонности подобных субъектов к оговорам, фантазиям и мистификациям
Военная экспертиза Тяжелые психопаты с частыми декомпенсациями признаются ограниченно годными к военной службе Лица с психопатическими свойствами средней и легкой степени выраженности, находящиеся в состоянии стойкой компенсации, годны к военной службе с ограничениями
Глава 33. ПСИХОСЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Психосексуальные расстройства — сборная группа нарушений сексуального поведения, которая включает как извращение полового влечения в отношении его объекта (лица того же пола, животные, дети) или способа его удовлетворения (онанизм, петтинг, фроттеризм и др ), так и некоторые нарушения сексуальною функционирования при нормальном влечении (психогенная импотенция, вагинизм, фригидность) Некоторые из этих расстройств, проявляющихся извращенным влечением, раньше называли сексуальными, или половыми, психопатиями Такое название неючно, так как при сексуальных перверсиях (половые извращения) изменения характера и нарушения социальной адашации могут бьпь избирательными и касаться только сексуальною поведения
Сексуальные перверсии разделяют на иыинные и ложные При истинных перверсиях извращенное влечение является едины всн-но приемлемым или наиболее предпочитаемым способом удовлетворения Истинные перверсии чаще бывают врожденными и проявляются с первым пробуждением полового влечения При ложных перверсиях наряду с извращенным вполне возможно и даже может быть предпочитаемо нормальное половое функционирование Ложные перверсии всегда приобретенные, они возникают и могут упрочиваться в течение полонои жизни Однако четкую грань между истинными и ложными перверсиями удается провести далеко не при всех видах половых извращении
Сексуальные девиации отличаются от перверсии тем, что представляют собой непатологические отклонения от общепринятых норм полового поведения Часть из них могут внешне выглядеть как перверсии, но они всегда бывают ситуативно обусловлены (отсутствие объекта для нормального влечения) или преходящими (транзиторными) в периоды гиперсексуальности Однако в неблагоприятных условиях, становясь дурной привычкой, сексуальные девиации могут упрочиваться и постоянно сочетаться с нормальным половым функционированием или возобновляться всякий раз при вынужденном перерыве нормальной половой жизни, те сексуальные девиации превращаются в ложные перверсии
Симптоматические перверсии развиваются как одно из проявлении различных психических расстройств шизофрении, маниакально-депрессивного психоза, эпилепсии и др
33.1. Клинические проявления 33.1.1. Сексуальные девиации
Онанизм^ правильнее называть мастурбацией Половое возбуждение и оргазм достигаются механическим раздражением
Онона — библейский персонаж, не желавший иметь детей и извергавший сперму на землю поэтому скорее речь здесь шла о прерванном половом сношении — coitus interruptus
494 Часть III. Частная психиатрия
половых органов рукой, трением о белье и т.д. Мастурбация обычно сочетается с сексуальными фантазиями. Считается, что в период полового созревания до начала половой жизни около 80% подростков мужского пола занимаются мастурбацией, причем часть из них совместной или взаимной (не тайком в одиночку, а со сверстниками).
Патологической мастурбация признается только в случае чрезмерной интенсивности (более одного раза в день) или когда она предпочитается возможным половым сношениям, т.е. становится перверсией, или когда мастурбирует особо изощренными способами (например, вводя инородные тела в задний проход или в уретру).
Петтинг (от англ. pet — предаваться ласкам, обнимать) — удовлетворение полового влечения путем поцелуев, соприкосновения гениталий с совместным трением до оргазма. Нередко используется подростками и молодежью при внебрачных контактах, чтобы не разрушать девственную плеву.
Фроттеризм (от франц. frotter — тереть) — достижение полового возбуждения и оргазма путем трения о тело другого, обычно незаметно для последнего — в тесноте и давке, например в транспорте. Если становится пагубной привычкой и сосуществует наряду с нормальной половой активностью, то может рассматриваться как ложная перверсия.
Ранняя половая жизнь может считаться девиацией только, если начинается до того, как наступила достаточная половая и физическая зрелость. У девочек об этом свидетельствуют регулярные месячные, возможность нормальной беременности, замедление темпа роста тела. У мальчиков о том же говорит появление растительности на лице и груди, ее обильный рост в подмышечных впадинах и резкое замедление темпа роста тела. Среди наций, живущих в умеренном климате, в наше время подобное созревание обычно наступает в 15—16 лет у девочек и в 16—17 лет у юношей. Половая жизнь при достаточной физической зрелости, но до юридического совершеннолетия (в России — 18 лет) не является сексуальной девиацией, а может рассматриваться лишь как нежелательное социальное явление.
Промискуитет — непрерывная смена половых партнеров. Может превратиться в постоянную потребность, особенно если начинается с подросткового возраста. В этих случаях неспособность удовлетвориться постоянной половой связью препятствует созданию прочной семьи. Промискуитет начинает соответствовать критериям ложной перверсии.
Групповой секс — половое сношение, в котором участвуют одновременно трое и более активных участников. Нередко сочета-
Глава 33. Психосексуальные расстройства 495
ется с другими девиациями и перверсиями. Если сам по себе становится необходимым условием получения сексуального удовлетворения, то может рассматриваться как ложная перверсия.
Транзиторный подростковый гомосексуализм особенно часто встречается в закрытых воспитательных учреждениях для подростков одного пола. Обусловлен малой дифференцированностью полового влечения в этом возрасте. Около 10% подростков проходит через этап гомосексуальной влюбленности. Проявляется взаимной мастурбацией, петтингом, минетом (сосание полового члена у мальчиков, лизание гениталий у девочек). У подростков мужского пола практикуется также введение полового члена в задний проход. Однако объект другого пола всегда остается более привлекательным. Минет может также служить способом утверждения власти одного подростка над другим.
Гиперсексуальность — чрезмерное повышение сексуального влечения с потребностью неоднократных половых сношений в течение суток. У мужчин этот феномен называют сатириазисом (Сатир — мифическое существо, отличающееся похотливостью), у женщин — нимфоманией [нимфы — мифические вещества, олицетворяющие силы природы — леса (дриады), моря (нереиды), реки (наяды)]. Иногда бывает следствием органического поражения гипоталамической области мозга.
Эротомания (Эрос — бог любви) отличается от гиперсексуальности тем, что секс занимает всю духовную жизнь, становится ведущей целью и смыслом, не оставляя места другим развлечениям, интересам, обязанностям. Сексуальная потенция при этом может быть невысокой.
33.1.2. Невротические психосексуальные расстройства
У мужчин к подобным расстройствам относятся психогенная импотенция и преждевременное извержение спермы при половом сношении (ejaculatio praecox), у женщин — фригидность и вагинизм.
Психогенная импотенция — слабая или кратковременная эрекция или ее полное отсутствие при половых сношениях с вызывающей влечение партнершей. Необходимо исключить какое-либо заболевание половых или мочевых органов, гормональную недостаточность или органическое поражение нервной системы. Причиной могут быть сильное волнение, стыдливость, переутомление, половые излишества и другие психогенные факторы.
Эякуляторная импотенция (аноргазмия) — встречается относительно редко: при сохранной эрекции и длительном половом сношении не удается достичь оргазма и эякуляции.
Преждевременная эякуляция — извержение спермы в начале полового сношения, иногда даже когда половой член еще не вве-
496 Часть III. Частная психиатрия
ден во влагалище. Нормально эякуляция наступает не ранее чем через минуту от начала сношения и после не менее 20 фрикций (от лат. frico — тереть), чаще же требуется 30—60 фрикций.
Фригидность (от лат. frigidus — холодный) — неспособность женщины достигать оргазма, несмотря на привлекательность партнера и достаточное число фрикций во время полового акта. Конституциональная фригидность при хорошем здоровье и половом развитии, способности к деторождению встречается у около 10% женщин. Ретардационная фригидность бывает следствием задержанного сексуального развития. В этих случаях оргазмы появляются лишь с 22—25-летнего возраста, иногда после нескольких лет половой жизни. Психогенная фригидность обусловлена безразличием или неприязнью к данному половому партнеру. Фригидность может быть также вызвана переутомлением или недосыпанием при кормлении грудного ребенка. Необходимо исключить гинекологические заболевания, гормональные нарушения, органические поражения нервной системы (симптоматическая фригидность).