Глава 28. Психогенные заболевания 439
28.2.2. Сравнительно-возрастные особенности неврозов
Депрессивный невроз возникает в позднем возрасте в связи со стойкой, трудноразрешимой травмирующей ситуацией, выходящей за рамки проблем личности стареющего человека Депрессивный невроз в позднем возрасте обычно развивается медленно Клиническая картина бывает аморфной, стертой, характеризуется синдромальной незавершенностью и более выраженной тревожностью и слезливостью. Сам субдепрессивный аффект часто сопровождается ворчливостью или апатией, ипохондрическими и астеническими жалобами.
В этом возрасте и в этом состоянии достаточно часто возникают суицидальные мысли, недифференцированные и без тенденции к реализации. Для этого невроза характерны диффузные ипохондрические опасения за свою жизнь и суицидальные мысли.
У лиц позднего возраста депрессивному неврозу сопутствуют близкие к сверхценным идеи ушемленности, невезения, непоправимости случившегося. Сравнительно редко наблюдается тенденция обвинять окружающих в своих неудачах.
В инволюционном и старческом возрасте наблюдается возрастной исход депрессивного невроза — постепенное поглощение его симптоматики нарастающими изменениями психики сосудисто-возрастного генеза.
Клиническая картина депрессивного невроза у детей различна в разные возрастные периоды. У детей дошкольного возраста она атипична, так как из-за незрелости психики депрессивный аффект не может быть дифференцированным: у них преобладают вегетативные расстройства, тревога, страхи, нарушения поведения Обычно нарушен сон, аппетит, уменьшена масса тела.
К травмирующим ситуациям, приводящим к депрессивному неврозу, относятся потеря родителей, длительная разлука с ними. В зарубежной литературе придают значение раннему сиротству.
В младшем и среднем школьном возрасте травмирующей ситуацией являются школьная неуспеваемость, особенно если интеллектуальные возможности ребенка невысокие, а родители предъявляют к нему чрезмерные требования, или переживание ребенком собственного физического дефекта.
В младшем школьном возрасте у одних детей наблюдаются вялость, заторможенность, грусть с оттенком раздражительности, у других преобладают грубость, упрямство, озлобленность по отношению к окружающим. Детей в среднем школьном возрасте характеризуют тревожность, боязливость, нарушения сна, страхи темноты и одиночества, плаксивость.
Течение депрессивного невроза у детей кратковременное, но известны случаи затяжного течения с переходом в невротическое развитие личности.
440 Часть III. Частная психиатрия
Истерические невротические расстройства у детей представлены вегетативными и сенсомоторными расстройствами: истерической рвотой, задержкой мочи, нарушениями сна, головокружениями, обмороками, сердцебиениями, одышкой, редко сейчас наблюдающимися типичными для истерического невроза нарушениями чувствительности или парезами и параличами. Иногда отмечаются расстройства типа астазии-абазии, ребенок не может ни стоять, ни ходить, при попытке поставить валится на пол, однако в постели свободно двигает ногами.
Чаще встречаются припадки с хаотичным двигательным возбуждением. Они наблюдаются в основном в младшем дошкольном возрасте. В ответ на запрет или какую-то другую неприятность ребенок падает на пол, громко кричит, машет руками и ногами, отбивается от пытающихся его поднять. Это состояние может пройти, если удастся отвлечь внимание ребенка или оставить его в покое.
После моторного приступа может развиться аффект — респираторный приступ, который характеризуется остановкой дыхания на несколько секунд (до 30 с) и сопровождается цианозом. Иногда на фоне задержки дыхания возникают генерализованные судороги. Выход из приступа не сопровождается сонливостью и оглушенностью, что отличает его от эпилептиформных припадков.
У подростков клиническая картина истерического невроза идентична его клинике у взрослых.
Астенический невроз у детей характеризуется типичной для взрослых раздражительной слабостью, наиболее отчетливо проявляющейся в вегетативной и моторной симптоматике. У детей, кроме вегетативных расстройств, отмечаются неусидчивость, двигательная расторможенность, невозможность длительно сохранять одно положение, находиться без движения.
У детей выделяют невроз страхов и невроз навязчивых состояний. Страхи носят сверхценный характер, обычно связаны с травмирующей ситуацией. У дошкольников это часто страхи темноты, животных, предметов, которые ранее испугали ребенка, часто в страхах фигурируют отрицательные персонажи сказок. «Кащей», «Баба-яга» и др
У младших школьников наблюдается страх перед школой, особенно если вначале учитель был несправедлив к ребенку, ругал его или наказывал. Такие дети по утрам уходят из дома, бродят по улицам, затем, опасаясь наказания, убегают или уезжают из дома. У некоторых детей могут утрачиваться навыки опрятности, появляется дневной энурез, энкопрез.
У подростков страхи связаны с опасениями за жизнь, со смертью.
Невроз навязчивых состояний имеет два варианта: обсессив-ный и фобический.
Глава 28. Психогенные заболевания 441
Обсессивный невроз характеризуется различными навязчивыми действиями — тикообразными подергиваниями, которые воспринимаются как чуждые и болезненные.
У школьников навязчивые действия приобретают характер ритуалов, играющих защитную роль от навязчивых страхов и опасений Например, ребенок моет руки при страхе заражения Ритуалы могут носить и символический характер, когда больной, чтобы избежать предполагаемой опасности, совершает сложные действия, дотрагивается или не дотрагивается до определенных предметов и т.д.
При фобическом неврозе у школьников возникает страх загрязнения, острых предметов, страх и тревога за здоровье родителей. В более старшем возрасте появляются ипохондрические страхи, кардио- и канцерофобии и др
К системным неврозам относят заикание, тики, энурез, энкопрез.
Под невротическим заиканием понимают нарушения ритма и плавности речи, обусловленные судорогами мышц, участвующих в речевом акте.
У детей младшего возраста заикание может возникнуть не только в связи с испугом, но и с разлукой с родителями В школьном возрасте у заикающихся появляется реакция на дефект речи и как результат этого — логофобия (страх речи), приводящая к школьной дезадаптации.
Несмотря на то, что заикание относят к системным или моно-симптомным неврозам, при нем обычно наблюдаются и другие невротические симптомы: раздражительность, нарушения сна и аппетита, тики, энурез и др.
Кроме невротического заикания, выделяют неврозоподобное, связанное с резидуально-органическим церебральным поражением различного генеза
Невротические тики — это различные автоматизированные привычные действия, мигание, подергивание головой, плечами, покашливание, привычка двигать носом Эти действия первоначально могут иметь защитный характер, а в последующем — зафиксироваться.
Тики возникают обычно в травмирующей ситуации, однако основным является соматическое неблагополучие.
Невротический энурез — психогенно обусловленное неосознанное упускание мочи, чаще в ночное время. Об энурезе можно говорить после достижения детьми четырехлетнего возраста, т.е. того периода, когда ребенок должен контролировать мочеиспускание.
Невротический характер энуреза подтверждается тем, что он связан с травмирующей ситуацией. Возможно острое нача-
442 Часть III. Частная психиатрия
ло заболевания при испуге или постепенное — в травмирующей ситуации.
От невротического энуреза отличается неврозоподобный, при котором выявляется резидуально-органическая церебральная симптоматика и отсутствует тесная связь с травмирующей ситуацией.
Невротический энкопрез характеризуется непроизвольным выделением небольшого количества кала при отсутствии каких-либо соматических нарушений, объясняющих это расстройство. Возникновение его наблюдается при длительной конфликтной ситуации в семье, появлении второго ребенка, при чрезмерно строгом воспитании. Часто у детей отсутствует позыв на дефекацию. У младших школьников наблюдается эмоциональная реакция на энкопрез.
Патологические привычные действия. К ним относятся зафиксировавшиеся произвольные действия, характерные для детей раннего возраста: сосание пальца, языка, раздражение половых органов, напоминающее мастурбацию, обкусывание ногтей (они-хофагия), которое наиболее часто наблюдается в младшем школьном возрасте. Эти действия наблюдаются в ситуациях эмоционального напряжения у возбудимых и тревожных детей К патологическим привычным действиям относится трихотилломания (от греч tnchos — волосы + tillo — выдергивать) — навязчивое выдергивание волос, часто сопровождаемое невротическими симптомами: расстройствами сна и аппетита у детей дошкольного возраста, страхами, капризностью и двигательной расторможеннос-тью. Трихотилломания чаще наблюдается у девочек Дети могут выщипывать волосы не только на голове, где образуются плешины, но и брови и ресницы. Нередко дети проглатывают волосы и тогда может образоваться клубок волос, который иногда достигает таких размеров, что приходится прибегать к хирургическому удалению его.
Описаны различные варианты рудиментов трихотилломаний, которые выражаются в интересе к волосам: накручиванию их, пе-ребиранию пальцами. Своеобразная игра с волосами чаще бывает с матерью или бабушкой, но описаны случаи выдергивания волос не только у себя, но и у кукол и животных (Быков В.М.).
Яктация — ритмичные произвольные раскачивания головой и телом у маленьких детей перед засыпанием. Попытки лишить их этой патологической привычки вызывают плач и бурную реакцию недовольства.
28.2.3. Невротическое развитие личности