При формировании фобий наблюдается характерная для всех неврозов последовательность в возникновении расстройств На фоне возникших вегетативных, сенсомоторных и аффективных расстройств появляется навязчивая мысль, те включается идеа-торный компонент и этим завершается формирование фобии
В начале болезни фобии возникают по механизму условного рефлекса в идентичных ситуациях, затем условия возникновения страха расширяются Эта особенность дала основание Н М Асатиани (1967) выделить три стадии в развитии фобического этапа невроза навязчивых состояний Для первой стадии характерно возникновение страха при непосредственном столкновении с травмирующей ситуацией, например при поездке в метро, где возник страх Во второй стадии фобии возникают уже при ожидании встречи с травмирующей ситуацией, те при ожидании поездки в метро И для третьей стадии характерно возникновение страха при одном только представлении о возможности этой ситуации
Типичным для развития фобических расстройств является расширение ситуаций, вызывающих страх вначале больной испытывает страх ездить в метро, затем в электричке, трамвае и тд Расширение ситуаций зависит от фабулы страха, но чаще всего бывают следующие мысли «водитель не успеет открыть автоматически закрывающиеся двери», «большое расстояние между станциями в метро, не успеют оказать помощь, если сделается плохо» Часто больные с ипохондрическими фобиями, чаще кар-диофобиями, выбирают специальный маршрут, где по пути имеются медицинские учреждения или аптеки, чтобы обезопасить себя на случай плохого состояния
При неврозе навязчивых состояний фобии чаще мономорфны Среди фобий наблюдаются страхи пространства и положения — агорафобии, клаустрофобии, страх транспорта и др , наряду с этим бывает страх неспособности выполнения привычных функций, обусловленный тревожным ожиданием неудачи (невроз ожидания) Невроз ожидания может распространяться как на физиологические функции, так и на профессиональные действия Возможны так называемые социофобии страх публичных выступлений,
436 Часть III. Частная психиатрия
страх покраснеть, быть неловким или проявить замешательство в обществе и этим обратить на себя внимание При этом у больных появляется внутренняя напряженность, скованность. К навязчивым страхам обычно присоединяются различные защитные действия — ритуалы. На начальном этапе болезни ритуалы носят характер прямой защиты (по Асатиани Н.М.), которая выражается в избегании травмирующей ситуации с последующим усложнением защитных действии. Например, мытье рук при страхе зафязне-ния, выбор маршрута поездки при кардиофобиях или поездка только в сопровождении человека, который сможет оказать помощь, и т.д. Однако при фобическом неврозе ритуалы не носят символического характера, а всегда конкретны и обоснованны.
Обычно больные сохраняют критическое отношение к навязчивым страхам, и это является отличительной особенностью на-вязчивостей. Только на высоте страха, на короткий период может утрачиваться критическое отношение.
Так, больной с кардиофобией, оставшись один в квартире, подумал, что он один и никто ему не поможет, если будет плохо. Сразу же возникли сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца, казалось, что сердце то бьется, то останавливается. Больной покрылся холодным потом, пальцы казались посиневшими, он решил, что умирает, выскочил на улицу полуодетым и в страхе пробежал около километра до поликлиники. Как только вступил на ее порог, страх исчез и появилось критическое отношение к случившемуся. Врачу с юмором говорил: «Думал, что инфаркт, а бежал с такой скоростью, не жалея сердца».
Некоторые больные сами рассказывают о своих защитных действиях, а других врач должен уметь расспросить о них. Часто больные сами создают себе систему защитных мероприятий и успешно справляются со страхами.
Особое место в этом ряду занимает страх сойти с ума и потерять контроль над своим поведением Это обычно появляется при усложнении навязчивостей и возникновении навязчивых контрастных влечений (желание сделать недозволенное, противоречащее установкам личности).
28.2.1.4. Депрессивный невроз (невротическая депрессия)
Невротическая депрессия — психогенно обусловленная легкая форма депрессии с преобладанием грустного настроения, адинамии, нередко с навязчивыми идеями и ипохондрически-сенесто-патическими явлениями
При невротической депрессии, как и при других неврозах, на первом этапе отмечается значительная выраженность вегетативно-соматических нарушений (этап соматических жалоб). Невротическая депрессия чаще развивается у людей, в преморбидном
Глава 28. Психогенные заболевания 437
состоянии которых отмечаются прямолинейность, ригидность, гиперсоциальность, бескомпромиссность.
Этим лицам свойственна аффективная насыщенность переживании со стремлением тормозить внешние проявления эмоций. Психотравмирующие ситуации, как правило, длительные, субъективно значимые, неразрешимые и в значительной степени обусловленные преморбидными особенностями личности больных.
Выделяют два варианта ситуации, приводящих к невротической депрессии 1) «неудачна вся жизнь больного» (Керби-ковО.В.); при этом во всех сферах деятельности больного складываются неблагоприятные взаимоотношения; 2) больной вынужден жить в ситуации эмоционального лишения, которое обусловлено длительной разлукой, отсутствием эмоционального контакта с близкими, взаимоотношениями, которые надо скрывать, неудовлетворенностью жизнью, отсутствием эмоциональной отдушины в жизни и др.
Психотравмирующие ситуации существуют долго, отрицательные эмоции, вызванные ими, подавляются больным. Однако отрицательные эмоции подавить невозможно. При подавлении эмоциональный разряд разрешается по вегетативным путям, и у больного возникают вегетативно-соматические расстройства (Анохин П.К.). Это и наблюдается на первом этапе невротической депрессии.
У больных появляются вегетодистонические расстройства, колебания артериального давления, сердцебиения и головокружения или дисфункции желудочно-кишечного тракта. С жалобами на эти нарушения больные обычно обращаются к терапевтам, получают симптоматическое лечение. После этого этапа начинает нарастать пониженное настроение, которое сами больные редко связывают с травмирующей ситуацией, а врачи склонны объяснять соматическим состоянием, так как у больного наблюдается стойкая гипотония и явления спастического колита.
Тоска обычно неглубокая, больные жалуются на грусть, утрату радости от житейских удач, снижение активности. Речи о психогенной ситуации обычно не бывает. На «отсутствие осознания причин болезни» обращали внимание все специалисты, изучающие невротическую депрессию.
Почти у всех больных наблюдаются нарушения сна Чаще отмечается затрудненное засыпание, больные не могут отрешиться от событий прошедшего дня или нарушения носят характер невроза ожидания.
Более мучительными для больных бывают пробуждения среди ночи или в ранние утренние часы, которые сопровождаются чувством тревоги и сердцебиением, однако «страха за сердце» и ипохондрической фиксации на неприятных ощущениях в сердце не возникает.
438 Часть III. Частная психиатрия
Ухудшение самочувствия в утренние часы считается типичным депрессивным расстройством Однако у этих больных по утрам не отмечается усиления тоски или тревоги, чаще они испытывают слабость и разбитость, как больные неврастенией
Значительное число больных отмечают снижение активности, но это касается установления контактов, выбора развлечений У большинства наблюдается «бегство в работу», особенно если травмирующая ситуация носит семейно-сексуальный характер. Только на работе такие больные чувствуют себя здоровыми
«Бегство в болезнь» встречается крайне редко, только на этапе перехода невротической депрессии в невротическое истерическое развитие личности.
Типичным для невротической депрессии является симптом, условно названный нами «надежда на светлое будущее» (Лакосина Н.Д.). Он характеризуется тем, что у больных нет тоскливой оценки будущего, их не беспокоит мысль о беспреспективности ситуации и состояния. Даже при явно неразрешимой ситуации они как бы не замечают и не учитывают ее при построении планов на будущее.
Течение депрессии волнообразное, при ее нарастании появляется слезливость. Больные по любому поводу и без повода не могут удержать слезы Именно слезливость часто приводит таких больных к врачам.
При длительном течении невротической депрессии на этапе перехода в невротическое развитие личности появляется расстройство, условно названное нами «болтливость». Малоразговорчивые, склонные скрывать свои переживания люди начинают рассказывать часто малознакомым людям о своих душевных переживаниях, о неблагополучии в семье и т.д. Возникшая «болтливость» была несвойственна им ранее и воспринимается ими как чуждая, как проявление болезни. Больные стараются с ней бороться, стыдятся непривычной словоохотливости. После приступа говорливости ругают себя за это, затем вновь не могут не «болтать». Речь в эти периоды ускоренная, сами они выглядят оживленными. Невротическая депрессия является одним из вариантов психогенных расстройств на невротическом уровне.
Для структуры самого синдрома невротической депрессии характерны следующие особенности: отсутствие аффекта тоски, проецируемого в будущее, и отражение психогенной ситуации в высказываниях больных. Снижение активности и инициативы долго носит парциальный характер, имеет место «бегство в работу» Указанные особенности синдрома невротической депрессии помогают отдифференцировать его от депрессивных состояний иного генеза.