Глава 28. ПСИХОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Под психогенными заболеваниями понимают различные расстройства психической деятельности, включающие острые и затяжные психозы, психосоматические нарушения, неврозы, аномальные реакции (патохарактерологические и невротические) и психогенное развитие личности, возникающее под влиянием психической травмы или в психотравмирующей ситуации.
Сама психическая травма представляет собой весьма сложное явление, в центре которого находится субклиническое реагирование сознания на саму психическую травму, сопровождающееся своеобразной «защитной» перестройкой, происходящей в системе психологических установок в субъективной иерархии значимого Эта защитная перестройка обычно нейтрализует патогенное действие психической травмы, предотвращая тем самым развитие психогенной болезни В этих случаях речь идет о «психологической защите», выступающей как весьма существенная форма реакции сознания на перенесенную психическую травму
Понятие «психологическая защита» сформировалось в психоаналитической школе и, согласно взглядам представителей этой школы, в «психологическую защиту» входят специфические приемы переработки переживаний, нейтрализующие патогенное влияние этих переживаний Они включают феномены типа «вытеснения», «рационализации», «сублимации» и др.
Психологическая защита является нормальным повседневным психологическим механизмом, играющим большую роль в сопротивлении организма болезни и способным предотвращать дезорганизацию психической деятельности.
В результате проведенных исследовании выделены люди, «хорошо психологически защищенные», способные к интенсивной переработке патогенных воздействии, и «плохо психологически защищенные», которые неспособны развить эту защитную активность У них легче возникают клинически очерченные формы психогенных заболеваний.
Общим признаком всех психогенных расстройств является обусловленность их аффективным психогенным состоянием — ужасом, отчаянием, оскорбленным самолюбием, тревогой, страхом Чем острее и выраженнее аффективное переживание, тем отчетливее аффективно-суженное изменение сознания. Особенностью этих расстройств являются единство структуры всех наблюдаемых расстройств и связь их с аффективными переживаниями
Среди психогенных расстройств выделяют продуктивные и негативные. Для отграничения продуктивных расстройств психогенной природы от других психических заболеваний пользуются
Глава 28. Психогенные заболевания 409
критериями К.Ясперса, которые, несмотря на формальный характер, имеют значение для диагностики:
• болезнь возникает вслед за психической травмой;
• содержание психопатологических проявлении вытекает из характера психической травмы и между ними существуют психологически понятные связи;
• все течение болезни связано с травмирующей ситуацией, исчезновение или дезактуализация которой сопутствуют прекращению (ослабление)заболевания
В 1910 г. К.Ясперс сформулировал понятие об аномальном, или патологическом, развитии личности. Это понятие было необходимо, чтобы отдифференцировать изменения личности при шизофрении от изменении личности при других заболеваниях, в том числе и психогенных, т.е. не1ативных расстройств.
К.Ясперс подчеркивал, что при психогенных заболеваниях у личности не возникает новых черт, не свойственных им ранее, а появляются те особенности реакции и поведения, которые были характерны для больного в более молодом возрасте и в процессе жизни оказались подавленными более адекватными для окружающей среды формами поведения. Иными словами, в результате психогенного заболевания у больного утрачивалась сдержанность, умение прогнозировать ситуацию, оценивать ее более широко, принимать соответствующее решение и т.д.
В связи с тем что при аномальном развитии личность утрачивает свойственные ей качества, способствующие ее адаптации к окружающей среде, у нее возникают патохарактерологические расстройства, т.е. психопатизация личности Эти расстройства можно оценить как негативные, как возникающий дефект личности, утрату выработанных в течение жизни качеств личности, характерные именно для психогенных заболеваний (Лакосина Н.Д.).
28.1. Реактивные психозы
Под реактивными психозами понимают болезненное расстройство психики, возникающее под влиянием психической травмы и проявляющееся целиком или преимущественно неадекватным отражением реального мира с нарушением поведения, изменением различных сторон психической деятельности с возникновением не свойственных нормальной психике явлений (бред, галлюцинации и др ).
Для всех реактивных психозов характерно наличие продуктивной психопатологической симптоматики, аффективно-суженного состояния сознания, в результате чего утрачивается способность адекватно оценивать ситуацию и свое состояние.
410 Часть III. Частная психиатрия
28.1.1. Клинические проявления
Разнообразие реактивных психозов можно условно в зависимости от характера психической травмы и клинической картины разделить на три группы I) аффективно-шоковые реакции, возникающие обычно при глобальной угрозе жизни большим континген-там людей (землетрясения, наводнения, катастрофы и тд ), 2) истерические психозы, которые возникают, как правило, в ситуациях, угрожающих свободе личности, 3) психогенные психотические расстройства (параноиды, депрессии), обусловленные субъективно значимыми психическими травмами, те психическими травмами, имеющими значение для определенной личности
28.1.1.1. Аффективно-шоковые реакции
Это кратковременные психотические состояния, возникающие в ситуациях, остро угрожающих жизни Они характеризуются переживанием ужаса, отчаяния, глубоким аффективно-суженным состоянием сознания, из-за чего утрачивается контакт с окружающими, двигательными и вегетативными расстройствами Выделяют гипо- и гиперкинетические варианты аффективно-шоковых реакций
Гипокинетический вариант характеризуется внезапно возникшей в травмирующей ситуации двигательной заторможенности («остолбенел от страха»), достигающей в ряде случаев полной обездвиженности и мутизма (аффектогенный ступор) В таком состоянии больные не воспринимают окружающее, на лице у них выражение страха, ужаса, глаза широко открыты, кожные покровы чаще бледные покрыты холодным потом, наблюдаются непроизвольное мочеиспускание, дефекация Гипокинетический вариант соответствует описанию Э Кречмером (1924) состояния «мнимой смерти» Воспоминания об этом периоде у больных отсутствуют
Гиперкинетическии вариант отличается острым психомоторным возбуждением — «двигательной бурей» по Э Кречмеру Больные бесцельно мечутся, стремятся куда-то бежать движения хаотичны, нецеленаправленны На лице у них выражение ужаса, они часто издают нечленораздельные звуки, кричат, рыдают Состояние сопровождается выраженными вегетативными реакциями тахикардией, потливостью, бледностью или гиперемией кожных покровов, непроизвольными мочеиспусканием и дефекацией Воспоминания об этом периоде не сохраняются
Продолжительность аффективно-шоковых реакций — от нескольких минут до нескольких часов, реже дней
Аффективно-шоковые реакции у детей и подростков проявляются в тех же вариантах У детей отмечается значительная выра-
Глава 28 Психогенные забо чевания 411
женность вегетативных расстройств замедление пульса, акроци-аноз, озноб, гипертермия, обездвиженносгь обычно частичная Выраженность реакций часто обусловлена поведением взрослых
У подростков аффективно-шоковые реакции могут встречаться в виде «мнимой смерти» и «двигательной бури»
Острое транзиторное сумеречное состояние как гиперкинетический вариант часто проявляется паническим бегством, нецеленаправленными действиями и амнезией на период этого расстройства
Гипокинетический вариант — острый реактивный ступор характеризуется внезапным оцепенением, мутизмом и амнезией У подростков наряду с отмеченными расстройствами при аффективно-шоковых реакциях наблюдаются обморочные состояния головная боль и головокружение
Кроме двух вариантов аффективно-шоковых реакций, у подростков выделяют особый вариант нарушенного сознания — эмоциональный ступор В этом состоянии подросток, оказавшийся в тяжелой травмирующей ситуации, совершает сложные целенаправленные действия, чтобы спастись от опасности и спасти других, с полной эмоциональной безучастностью к происходящему Амнезия при этом бывает частичная и касается главным образом происходящих событии (Личко А Е )
28.1.1.2. Истерические психозы
С истерическими психозами чаще приходится встречаться судебным психиатрам, и только некоторые их варианты встречаются в общей психиатрической практике К истерическим психозам относят псевдодеменцию, пуэрилизм, синдром Ганзера, синдром бре-доподобных фантазии и синдром регресса психики («одичания») Четких границ между отдельными формами не наблюдается — возможны как сочетания их, так и переходы одной формы в другую
Истерические психозы иногда называют психогенными расстройствами сознания Сознание при них бывает сужено под влиянием аффекта — аффективно-суженное или изменено в виде погружения в фантастические переживания
На период психоза наблюдается амнезия, что указывает на состояние измененного сознания
Псевдодеменция. Относительно легким и неглубоким из истерических расстройств считается псевдодеменция Обычно через несколько недель после привлечения человека к ответственности и в ожидании наказания поведение его становится неправильным Он перестает правильно отвечать на вопросы, с нарочито расстроенным выражением лицам оглядывается по сторонам, таращит глаза, как бы изображая слабоумного и беспамятного На
412 Часть III. Частная психиатрия