Нарушения мышления, начинающиеся с трудностей при абстрагировании и обобщении, установлении причинно-следственных связей, также постоянно нарастают и доходят до непонимания простейших вопросов, невозможности осмысления окружающей обстановки. Речь сравнительно долго остается упорядоченной, однако со временем и она грубо расстраивается, превращается в бессмысленную болтливость.
Восприятие постепенно становится все более нечетким, расплывчатым.
У части больных возникает «сдвиг ситуации в прошлое». У них полностью утрачивается память о последних годах, десятилетиях, а затем и большей части своей жизни. Одновременно оживляются воспоминания о далеком прошлом. Больные погружаются в воспоминания о юности, молодости и в этом ракурсе воспринимают и оценивают происходящее вокруг них. Утверждают, что им не 80 лет, а 20, что недавно вышли замуж и имеют малолетних де-
400 Часть III. Частная психиатрия
теи. Обстановку больничной палаты принимают за квартиру, в которой когда-то жили Узнают в окружающих давно умерших родственников, друзей
Характерно извращение формулы сна: продолжительный дневной сон сочетается с ночной бессонницей, сопровождающейся суетливостью, бесцельными хождениями Ночью нередко возникают эпизоды спутанного сознания с ложной ориентировкой, сборами в дорогу, попытками ухода.
Настроению на более ранних этапах свойственны угрюмость, постоянное недовольство, ворчливость, которые позднее сменяются тупой беспечностью, эйфорией.
Поведение больных в начале ослабоумливающею церебраль-но-атрофического процесса относительно упорядоченное. Постепенно они становятся все более суетливыми, бестолковыми, беспомощными в житейских делах, неспособными к самообслуживанию и неряшливыми Нередко больные внезапно уходят из дома и не могут найти дорогу назад, наполняют жилье газом, затопляют его, совершают поджоги.
Течение сенильнои деменции непрерывно- или волнообраз-нопрогрессирующее. Нередко отмечается разрыв между глубоким распадом психической деятельности и относительной физической сохранностью
Часть больных доживают до стадии маразма На этой стадии они почти неподвижны, безучастны, лежат в эмбриональной позе, практически недоступны общению, речевому контакту. Сохраняются лишь некоторые жизненные биологические потребности.
Смерть чаще наступает в ходе интеркуррентных заболеваний. От появления начальных признаков старческого слабоумия до летального исхода проходит 2—10 лет.
Психозы у больных сенильнои деменцией. У большинства больных старческим слабоумием психотических расстройств не отмечается {простая форма сенильнои деменции). Примерно у 10% больных возникают психозы {психотическая форма старческого слабоумия). Психоз обычно развивается на относительно ранних этапах болезни. Чаще встречается мелкомасштабный бред ущерба, преследования, ограбления, отравления. Реже возникают галлюцинозы, галлюцинаторно-бредовые состояния, парафренные состояния с бредом и конфабуляциями фантастического содержания. По мере прогрессирования слабоумия продуктивная психотическая симптоматика становится все более скудной, фрагментарной и в итоге исчезает
27.2.3.1.1.Рубрификация в МКБ-10
Сенильная деменция включена в раздел «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» Она
Глава 27 Психические расстройства позднего возраста 401
введена в подраздел «Деменция при болезни Альцгеимера» как ее вариант с поздним началом.
Этиология, патогенез и патологическая анатомия. Многие ге-ронтопсихиатры относят сенильную деменцию к ^щогенно-ор-ганическим психическим заболеваниям и рассматривают ее как выражение патологического старения всего организма и мозга.
Определенное значение в развитии сенильнои деменции придается наследственным факторам. Доказано, что риск возникновения сенильнои деменции у родственников больных старческим слабоумием существенно выше, чем у остального населения
Известная роль в развитии сенильнои деменции отводится тяжелым соматическим заболеваниям Предполагается, что возникновению сенильнои деменции способствуют возрастная недостаточность иммунных систем и аутоиммунные процессы, приводящие к деструктивным изменениям в центральной нервной системе.
Анатомической основой сенильнои деменции являются диффузная атрофия коры головного мозга и ряд сопутствующих ей морфологических изменений. При патологоанатомическом исследовании обнаруживают уменьшение массы головного мозга до 1000 г и менее, истончение извилин и расширение борозд, расширение желудочков мозга вследствие внутренней гидроцефалии, вторичное сдавление гипофиза.
Микроскопические исследования показывают, что количество нервных клеток значительно уменьшено Определяются сморщивание или набухание клеток паренхимы мозга, дистрофические и некротические изменения в них Для мозга больных сенильнои демен-цией особенно характерны множественные сенильные бляшки, которые представляют собой пораженные амилоидозом участки нервной ткани Кроме того, в нейронах коры мозга встречаются своеобразные изменения нейрофибрилл (альцгеимеровские нейрофибриллы)
Сходные морфологические сдвиги нередко обнаруживают и при макро- и микроскопическом исследовании головного мозга лиц, умерших в старческом возрасте, но не страдавших сенильнои деменцией Однако у них отмеченные изменения носят менее регулярный и выраженный характер.
Диагноз. Основанием для диагностики сенильнои деменции является возникающее в старости и неуклонно нарастающее обеднение всей психической деятельности, которое в течение нескольких лет приводит к тотальному слабоумию, а в дальнейшем и к маразму. Существенное диагностическое значение имеют выявляемые при компьютерной и магнитно-резонансной томографии признаки диффузной атрофии коры головного мозга, внутренней гидроцефалии в виде расширения мозговых желудочков.
402 Часть III. Частная психиатрия
Распространенность. Сенильная деменция относится к частым формам психической патоложи позднего возраста. Старческим слабоумием страдает 5—10% всех лиц старше 65 лет В группах позднего возраста с увеличением возраста риск возникновения се-нильной деменции растет. Среди больных старческим слабоумием женщин в 2 раза больше, чем мужчин
Прогноз сенильных деменции крайне неблагоприятный в связи с неизбежностью возникновения глубокого слабоумия, маразма и гибелью больных в пределах 8—10 лет от появления первых клинических признаков деменции. Несколько лучше прогноз при особенно позднем начале старческой деменции (после 80—85 лет). В этих случаях темп нарастания слабоумия более медленный.
Лечение, уход и профилактика. Больные старческим слабоумием прежде всего нуждаются в наблюдении и уходе. Необходимо обеспечить больным диетическое питание, следить за регулярностью физиологических отправлений, чистотой кожи, добиваться посильной двигательной активности и по возможности привлечения к простейшим формам деятельности Должен быть обеспечен постоянный контроль за поведением больных, поскольку они могут совершать опасные поступки
Эффективная терапия сенильной деменции не разработана Остановить ослабоумливающий процесс не удается.
В основном применяется симптоматическое лечение, направленное на поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы и других жизненно важных соматических функций Используются витамины и лекарственные средства, предназначенные для коррекции возрастных недугов
В настоящее время на более ранних этапах сенильно-атрофи-ческого процесса иногда используют курсовое лечение высокими дозами церебролизина, сермионом, амиридином, которое у части больных приводит к приостановке прогрессирования болезни и даже к ослаблению м нести ко-интеллектуальной недостаточности. Однако улучшение состояния всегда бывает преходящим
При возникновении психозов применяют лучше переносимые нейролептики (сонапакс, хлорпротиксен, этаперазин, рисполепт) и мягкие антидепрессанты (пиразидол, коаксил, ципрамил). Дозы большинства психотропных средств должны составлять не более 1/3—1/4 средних доз, используемых у больных зрелого возраста. При более выраженной сенильной психопати-зации, старческой суетливости используют малые дозы сонапак-са, хлорпротиксена, неулептила.
Больные сенильной деменцией нуждаются в госпитализации лишь при возникновении психоза или грубых расстройствах поведения. Следует учитывать, что всякое изменение привычного
Глава 27 Психические расстройства позднего возраста 403
уклада жизни, включая помещение в больницу, может способствовать ухудшению психического и физического состояния больных старческим слабоумием, приближению летального исхода.
Реальные меры профилактики сенильных деменции не известны. Определенное профилактическое значение может иметь своевременная эффективная терапия соматической патологии у лиц позднего возраста.
Экспертиза. Больные сенильнои деменциеи нетрудоспособны; нуждаются в уходе и недееспособны В случае совершения противоправных действии признаются невменяемыми. 27.2.3.2. Пресенильные деменции
Пресенильные деменции — сборная группа развивающихся в предстарческом возрасте состояний слабоумия, обусловленных атрофией мозга. В рамках пресенильных деменции выделяют ряд самостоятельных нозологических форм, среди которых ведущее место с учетом их большей встречаемости принадлежит болезням Альцгеимера и Пика. Другие заболевания, относящиеся к пресе-нильным деменциям (хорея Гентингтона, болезнь Паркинсона), диагностируются очень редко.
Болезнь Альцгеимера. Заболевание описано А.Альцгеимером в 1906 г. Оно развивается в возрасте 45—65 лет, чаще всего в 55—60 лет.
Дебют болезни медленный, течение — прогредиентное Осла-боумливающии процесс начинается с мнестических нарушений в виде ослабления памяти на текущие события, которое постепенно переходит в фиксационную амнезию, а затем в прогрессирующую амнезию Возникает глубокая амнестическая дезориентировка. В течение нескольких лет почти полностью опустошаются запасы знаний и умении. В отличие от старческой деменции для болезни Альцгеимера не характерны конфабуляции, сдвиг ситуации в прошлое.