Навязчивые состояния, сверхценные идеи, бред, слабоумие,
расстройство эмоций и волевой деятельности
Навязчивые состояния
Навязчивые состояния(обсессии) характеризуются непроизвольным и непреодолимым возникновением мыслей, представлений, сомнений, страхов, влечений, двигательных актов. Появление навязчивостей субъективно неприятно, происходит при сохраняющемся (в отличие от бреда) понимании болезненности этих нарушений и критическом к ним отношении. Наблюдаются при неврозах, шизофрении, органических заболеваниях ЦНС.
Выделяют обсессивные состояния (навязчивые мысли, идеи, представления), навязчивые страхи (фобии) и компульсивные расстройства (навязчивые влечения и действия).
Обсессивные состояния разделяют на навязчивости с аффективно нейтральным содержанием и навязчивости, сопровождающиеся тягостным аффектом. Аффективно нейтральные навязчивости – это чаще всего так называемое бесплодное мудрствование (умственная жвачка) с непроизвольно возникающими представлениями типа неразрешимых вопросов (почему земля круглая и т. д.), а также навязчивый счет, навязчивое воспроизведение в памяти забытых имен.
Навязчивости, сопровождающиеся тягостным аффектом, – это контрастные, хульные мысли, яркие, образные овладевающие представления. Больные испытывают непреодолимую потребность выкрикивать циничные слова, представлять в деталях обстоятельства внезапной смерти родственников и т. п. При навязчивых сомнениях преобладают неотвязные мысли о правильности обычно уже принятых решений или совершенных действий (запер ли дверь, выключил ли газ).
Навязчивые страхи (фобии) разнообразны по содержанию. Чаще всего наблюдаются боязнь открытых пространств и закрытых помещений (агорафобия, клаустрофобия), страх транспорта, страх возможности выполнения каких-либо привычных функций (глотание, мочеиспускание, половой акт и др.), связанный с тревожными опасениями неудачи. Наряду с этим нередко отмечаются страх публичных выступлений, боязнь покраснеть (эрейтофобия), проявить неловкость или замешательство в обществе, а также разнообразные нозофобии (кардиофобия, канцерофобия, боязнь сойти с ума и др.). Иногда наблюдается боязнь возникновения навязчивых страхов (фобофобия).
Компульсивные расстройства проявляются навязчивым влечением к совершению бессмысленных, а иногда опасных действий, обычно противоположных чувствам и желаниям больного (контрастные влечения), таких, как желание нанести повреждения кому-либо из близких, прыгнуть с высоты или броситься под поезд. Подобные навязчивые влечения сопровождаются мучительными опасениями возможности их осуществления, но, как правило, не реализуются.Навязчивые действия совершаются против желания, напоминают естественные, но утратившие свой смысл жесты и движения. Больные с такими привычными, повторяющимися движениями могут трясти головой, словно проверяя, хорошо ли сидит головной убор, производить движения рукой, как бы отбрасывая мешающие волосы, расправлять складки одежды и др.
Ритуалы – навязчивые движения и действия, имеющие значение заклинания и носящие защитный характер. Ритуалы обычно выступают совместно с фобиями, навязчивыми сомнениями и опасениями для предупреждения мнимого несчастья (например, гибели близких) или преодоления навязчивого сомнения (например, сомнения в благополучном исходе предстоящих на службе мероприятий). При этом в определенном порядке совершается ряд навязчивых действий – движение лишь по определенным маршрутам, использование при поездках в транспорте только головных вагонов и т. п. Выполнение ритуала обычно сопровождается чувством облегчения.
Сверхценные идеи
Понятие сверхценных идей было выдвинуто С. Wernicke(1892) для обозначения отдельных суждений или групп суждений, аффективно насыщенных и носящих стойкий, фиксированный характер.
Обычно различают сверхценные идеи, наблюдающиеся у психически здоровых, и патологические, являющиеся признаком психического заболевания. Примером возникновения сверхценных идей в норме может служить преданность человека какой-либо научной идее, ради доказательства правоты которой он готов пренебречь всем остальным, своими личными интересами и интересами своих близких, т. е. всем, что не относится к преобладающим в его сознании мыслям. Такая сверхценная идея отличается от навязчивой своим постоянством, она не является чуждой сознанию человека и не лишает личность ее носителя гармоничности. Д.А. Аменицкий (1942) такие встречающиеся в норме сверхценные идеи обозначал как доминирующие. Для людей, которыми овладевают такие идеи, характерно активное стремление преодолеть все препятствия в достижении цели.
М.О. Гуревич (1949) доминирующие идеи не считал сверхценными в строгом понимании этого термина. Сверхценные идеи, по М.О. Гуревичу, всегда носят патологический характер, являются выражением дисгармонической психики и связаны с паралогическим мышлением и резонерством. Доминирующая идея может претерпеть развитие и превратится в истинную сверхценную идею. Такое развитие всегда психогенно обусловлено и происходит обычно при наличии предрасполагающей конституциональной почвы.
Сверхценная идея патологическая по своему содержанию, имеет отличительные свойства, выделенныеF. Arnaud(цит. по Л.Б. Дубницкому, 1975). Это, во-первых, ее неосознанность больным в качестве идеи ложной, болезненной и, во-вторых, медленный темп ее развития. Оба эти признака отличают сверхценные идеи от навязчивостей, так как при навязчивых состояниях больные осознают чуждость своих болезненных переживаний, не могут с ними примириться, пытаются с ними бороться. Навязчивые состояния возникают пароксизмально, для них не характерно постепенное развитие.
Сверхценная идея в своем развитии все более овладевает сознанием больного, к ней присоединяются новые сверхценные идеи. Она настолько сливается с личностью больного, что воспринимается им как единственно верное представление или система представлений, которые он активно защищает. Е. Kretschmer(1927) считал, что личность полностью поглощается болезненными сверхценными идеями.
Аффективно заряженные и овладевающие всеми личностными проявлениями сверхценные идеи становятся источником бредообразования. Такой вид аффективного бредообразования определяется как кататимическое. Оно является основным патогенетическим механизмом параноического развития (Н.W. Maier,1913, Е. Kretschmer,1918). Возможность перерастания сверхценных идей в бредовые была отмечена еще С. Wernicke.Впоследствии К. Birnbaum(1915) выделил так называемые сверхценные бредовые идеи.
Динамику развития бредаиз сверхценных идей в рамках паранойяльного бредообразования при шизофрении изучил А.Б. Смулевич (1972). Хотя выделение сверхценного бреда было вызвано трудностью отграничения двух его составных психопатологических образований, тем не менее в психиатрической, особенно в судебно-психиатрической, практике нередко такую дифференциацию проводить необходимо. Сверхценные идеи как бы занимают промежуточное положение между навязчивыми и бредовыми. В отличие от навязчивых сверхценные идеи не остаются чуждыми личности больного, интересы его полностью сосредоточиваются на круге болезненных переживаний. Больной не только не борется со своими сверхценными мыслями, а напротив, пытается добиться их торжества. В отличие от бреда сверхценные мысли не приводят к столь значительным изменениям личности. Конечно, неправильно было бы считать, что наличие сверхценных идей оставляет личность интактной. При сверхценных идеяхмы не видим, как при бредовых, появления новой личности, новых личностных свойств, нет значительных качественных изменений личности больного.
Возникновение и развитие сверхценных идей в основном ограничиваются количественным изменением наиболее значимых в плане сверхценных идей личностных свойств, их утрированием, заострением. Так, до болезни не очень уживчивый, малосинтонный человек становится кверулянтом, а педантичный, скрупулезно выполнявший все ему порученное начинает собирать «архив» для подтверждения своих патологических идей, включая в него совершенно малозначащие бумажки, записки и т. п. В известной мере для отграничения сверхценных идей от бреда может использоваться критерий психологической понятности, выводимости болезненных переживаний больного.
Клинический анализ сверхценных идей позволяет уловить их психогенез, связь с актуальными для больного реальными переживаниями, их соответствие преморбидным личностным особенностям больного. Однако, как уже отмечалось выше, такая связь может обнаруживаться и при психогенном бредообразовании. Относительным критерием разграничения сверхценных и бредовых идей является также возможность разубеждения больного. Критерий отсутствия окончательной убежденности больных в достоверности своих сверхценных идей иногда переоценивается. Конечно, отсутствие окончательной убежденности, колебания больного являются очень важными признаками при необходимости разграничения сверхценных идей и бреда. Однако симптом этот не облигатен, он может отсутствовать на известных этапах динамики сверхценных идей и при перерастании их в бред.
Корригирование сверхценной идеи, как указывал А.А. Перельман (1957), состоит не только в том, что больной осознает ее ошибочность, но и в том, что она перестает доминировать в психической жизни больного, преобладать над другими его мыслями и представлениями, определять весь его жизненный модус. Сверхценные идеи хотя и с трудом, но поддаются коррекции (разумеется, речь не идет о сверхценном бреде) под влиянием веских логических доводов и изменения жизненных обстоятельств, что способствует утрате их аффективной насыщенности и актуальной значимости.
Сверхценные идеи чаще всего возникают у личностей с психопатическим складом характера. Наиболее типично их развитие у паранойяльных психопатов, в этих случаях сверхценные идеи нередко оказываются этапом параноического развития. Особенно благоприятной почвой для параноического бредообразования нередко бывает сплав паранойяльных и эпилептоидных черт характера. При этом эпилептоидность вносит в структуру симптомообразования такой важный компонент, как ригидность мышления и аффекта.