При работе с клиентом, имеющим низкую мотивацию к психотерапии, существует конфликт между необходимостью чутко реагировать на непосредственные беспокойства клиента и осуществлять сосредоточенный стратегический подход. Беспокойства и проблемы клиента, вероятно, будут меняться с каждой неделей, но если на каждой сессии заниматься новой проблемой, работа будет неэффективной. С другой стороны, если психотерапевт настаивает на определенном наборе целей и приоритетов, он рискует либо показаться безразличным и отталкивающим, либо ввязаться в силовую борьбу по поводу содержания психотерапии. Особенно важно поддерживать подход, основанный на сотрудничестве, даже если это связано с тем, что нужно периодически пересматривать цели и приоритеты и быть более гибким, чем обычно.
Не мотивированные клиенты, не чувствуют в себе желания и силы глубоко вовлечься в психотерапевтический процесс по "проработке чувств переноса.
В данном случае, то есть в этой сессии, мы наблюдаем мотив личной аффирмации или самоутверждение.
Как и клиентка, многие люди могут мотивировать себя, лишь представляя все те несчастья, которые могут случиться, если они не выполнят того, что от них требуется. Они представляют, что их уволят, если они вовремя не появятся на работе. Им кажется, что их семья разрушится, если они не будут любезными. Они представляют, как их машина разваливается на части, так как они не следят за ней. Таким образом, представление неприятных последствий — малоприятное занятие и не является достаточно быстрым побудителем к действию.
Такой негативный мотивационный стиль может оказаться очень эффективным для определенных людей и в определенных ситуациях. Иногда очень полезно представлять, чего вам лучше избегать. Законодатели часто задумываются над тем, что может пойти не так, как надо, а затем принимают продуманные законы, которые помогут устранить возможные проблемы. Однако, если человек мотивирует себя только с помощью опасений, он, вероятнее всего, будет постоянно находиться в стрессовом состоянии. Если мы видим, что стиль негативной мотивации является .в человеке достаточно эффективным, то мы бываем очень осторожны в предложении любых изменений или добавлений к данному стилю.
В данном случае, можно выделить такие составляющие, как: а) мотивация адаптации и мотивация трансценденции. При этом мотивация адаптации проявляется в стремлении добиваться успеха там, где он может быть по достоинству оценен окружающими. То есть, успешность обучения сына.
Клиент обращается к психотерапевту, уже имея какие-то представления о психотерапии, которые необходимо обсудить и уточнить. Иначе мы столкнемся с ситуацией, когда участники психотерапии начинают работать, имея различные ожидания от самого процесса. Несовпадение ожиданий пациента и психотерапевта может затруднить процесс психотерапии. Поэтому на первом сеансе следует узнать о взглядах пациента на психотерапию, чтобы объяснить и уточнить ее истинную сущность. Это не займет много времени, однако принесет пользу. У одних клиентов ожидания совпадают с ожиданиями психотерапевта. Это может касаться частоты сеансов, общей продолжительности психотерапии и роли клиента в психотерапевтическом процессе. Другие же клиенты могут быть плохо осведомлены или иметь о психотерапии искаженную информацию, почерпнутую из фильмов и телепередач. Поэтому данный вопрос стоит прояснить до начала психотерапевтической работы. Это можно сделать, разъяснив пациенту суть психотерапии и роли ее участников, а затем поинтересоваться, соответствует ли изложенное его ожиданиям. Или наоборот, можно сначала спросить клиента, чего он ждет от предстоящих встреч, а затем объяснить, что обычно происходит в действительности. Однако в обоих случаях необходимо понять ожидания клиента и довести до его сознания сущность психотерапии. Если по каким-либо причинам клиента не устраивает предлагаемая ему психотерапия, он волен обратиться к другому психотерапевту, что избавит обоих участников от проблем в будущем.
Значительное число пациентов является лишь на первый сеанс и, таким образом, сразу завершает психотерапию (Gar-field, 1994с).
Если пациент уже участвовал в психотерапии, стоит узнать, как именно она проходила и с каким результатом завершилась. Так психотерапевт сможет отметить все существенные отличия используемого им метода психотерапии.
Бывают случаи, когда человек, овладевший новым мотивационным стилем, обнаруживает, что нуждается в дополнительных изменениях, способствующих еще большей эффективности нового мотивационного стиля. Брайан, например, обнаружил, что ему необходимо научиться выделять главное в том, что ему предстоит сделать. Это позволило бы ему находить время для необходимого отдыха.
Одна клиентка [1], обнаружила, что не способна овладеть новой мотивационной стратегией. После того как ей создали атмосферу, в которой клиентка почувствовала себя способной изучить свои возражения, она обнаружила, что боится потерпеть неудачу. Будучи любителем откладывать все на потом, она никогда в действительности не испытывала свои возможности.
Она всегда говорила: "Я могла бы это сделать. Я просто никогда не пыталась". Она боялась, что, если почувствует побуждение сделать больше, то окажется, что она не настолько способна, насколько ей это кажется. Мы воспользовались другим методом, чтобы помочь Луизе ценить и уважать эту свою часть таким образом, чтобы она смогла овладеть новой мотивационной стратегией.
Если человек принимает неудачные решения, это не будет большой проблемой в случае, если он с трудом побуждает себя к их осуществлению. Однако, если он овладеет более удачной стратегией мотивации, он начнет осуществлять все свои ошибочные решения и, возможно, попадет в беду. В данном случае очень важно улучшить стратегию принятия решения
Важность позитивной мотивации давно уже является широко признанной. Однако то, как люди пытались изменить свою мотивацию, в лучшем случае напоминает игру "горячо-холодно".
Работа психолога с немотивированными пациентами строится опираясь на главный принцип – это работа с человеком, а не с симптомами, болезнями и/или проблемами.
Умение проявить в пациенте интерес к себе самому как человеку, личности позволяет внести в фокус работы с ним и его психологическое состояние, а также функционально-ролевую позицию в значимых социальных взаимоотношениях: в семье, на работе.
Тогда доступными для коррекции и проработки с психологом становятся те актуальные жизненные проблемы, которые, в частности, привели к ухудшению его здоровья.
Как только мотивацияклиента становится понятной, можно начинать вместе с ним искать другие способы добиться того же самого результата, - способы, которые, вероятно, будут более адаптивны или будут иметь меньшее количество плохих побочных эффектов.
Основные принципы мотивационного интервью
| Действия врача | |
| рекомендуемые | нерекомендуемые |
| Проявлять эмпатию и поддержку:"Вы кажетесь озабоченным тем, что Ваше употребление алкоголя может быть связано с определенным давлением, которое Вы испытываете дома и на работе". | Осуждать:"Складывается впечатление, что Вы недостаточно серьезно относитесь к своим выпивкам". |
| Задавать открытые вопросы:"Опишите, что хорошего приносит Вам употребление алкоголя и что в нем плохого?" | Задавать закрытые вопросы (предполагающие ответы "да" или "нет"): "Есть ли у Вас проблемы с употреблением алкоголя?" |
| Отражать состояние пациента в психотерапевтическом диалоге:"Похоже, что Вы не очень довольны тем, что Вас направили в нашу клинику". | Применять ярлыки "То, как Вы пьете, показывает, что Вы - алкоголик". |
| Развивать проявления несоответствия: "Если Вы будете продолжать употреблять алкоголь так же, как в этом году, как Вы думаете сложится Ваша жизнь через 2-3 года?" | Проявлять конфронтацию, морализировать или "читать нотации": "У Вас есть серьезная проблема с алкоголем, которую Вы отрицаете". |
| Двигаться в направлении сопротивления:"Вы не рассматриваете свое употребление алкоголя как проблему, но готовы подумать о возможности уменьшения употребления алкоголя в случае, если это улучшило быВаше здоровье".(Эта стратегия обращается к проблеме в неконфронтационном стиле) | Угрожать:Если Вы не прекратите употребление алкоголя, Вы будете выписаны". |
| Задавать вопросы в неугрожающей манере, чтобы избежать проявления сопротивления и мотивировать пациентов к изменениям: "Расскажите мне о Вашем употреблении алкоголя" или "Складывается впечатление, что у Вас нет единого мнения (или Ваши мнения противоречивы) в отношении изменения употребления алкоголя?" "Как Ваше употребление алкоголя изменилось за последний год?" | Задавать угрожающие вопросы: "Как давно Ваше питье стало проблемой? Собираетесь ли Вы предпринять что-либо в отношении Вашей алкогольной проблемы?" |
| Вызывайте утверждения о собственной мотивации: "Хоть Вы и не воздерживались от употребления алкоголя каждый день на прошлой неделе, Вы сумели уменьшить его значительно. Как Вам это удалось?" (Поскольку у многих пациентов отмечается недостаток уверенности в своей способности измениться, предоставление им возможности озвучить перемены усиливает их ощущение собственной значимости и способности к изменениям.) | |
| Вызывайте на разговор об изменениях, позволяя пациентам представить аргументы в пользу этих изменений: "Итак, какие причины Ваша жена назвала бы в качестве основных, отмечая озабоченность Вашим употреблением алкоголя?" или "Если Вы продолжите выпивать, как сейчас, как Вы думаете, что с Вами будет через 10 лет?" | |
Сопротивление — это внутренние силы пациента, находящиеся в оппозиции к психоаналитической работе и защищающие невроз от терапевтического воздействия. По форме сопротивление представляет собой повторение тех же защитных реакций, которые пациент использовал в своей повседневной жизни. Сопротивление действует через Эго пациента, и, хотя некоторые аспекты сопротивления могут быть осознаны, значительная их часть остается бессознательной.