Тревожный вариант. У этих лиц в психическом статусе доминирует тревога, напряжение, озабоченность и преувеличение проблем, которые возникли в связи со смертью близкого человека. Многие пациенты фиксированы на своем здоровье и зачастую обнаруживают у себя проявления болезни, от которой скончался усопший.
Оппозиционный вариант. У пациентов преобладает раздражительность, обидчивость, чувство враждебности и напряжения к лечащим врачам и родственникам. Как правило, подобная реакция отмечается у лиц, психологически зависимых от умершего, с выраженной амбивалентной реакцией к нему при жизни: от любви до подавляемого чувства враждебности и агрессивности.
Личностный смысл тревожного варианта реагирования Г.В. Старшенбаум (1994) объясняет поиском утраченного лица в качестве защитника; оппозиционного варианта — поиском объекта идентификации со значимым другим с целью отреагирования подавляемых раньше враждебных эмоций. Как правило, именно на этом этапе возникает необходимость в консультации психиатра и при необходимости госпитализация в стационар. В зависимости от доминирующего в клинической картине психопатологического синдрома целесообразно назначение транквилизаторов бензодиазепинового ряда, трициклических антидепрессантов, снотворных. Однако психофармакотерапия является лишь трамплином к дальнейшей длительной и кропотливой психотерапии. Она не должна назначаться длительно во избежания развития зависимости. Уже на первых этапах пребывания пациента в стационаре необходимо провести его кризисное консультирование и осуществить необходимые меры интенсивной опеки. Для этого целесообразно предпринять следующие шаги (С. Блох, 1997):
1. Перенесение ответственности. Пациенту предлагают временно переложить решение всех проблем и ответственности на близких.
2. Организация решения неотложных задач (уход за детьми, решение вопросов о временной нетрудоспособности пациента и т.п.).
3. Удаление пациента из стрессогенного окружения. Сама по себе госпитализация уже является своеобразным удалением, но она оправдывает себя лишь в случае помещения пациента в специализированный кризисный стационар, где осуществляется профессиональная кризисная психотерапия.
4. Снижение уровня возбуждения и дистресса. Применяются психотерапевтическое вмешательство и фармакотерапия.
5. Установление доверительных отношений.
6. Проявление заботы и тепла, оживление надежды.
5 этап — отчаяния. Это период максимальных душевных мук, который развивается, как правило, на 3–6 неделе после потери значимого близкого. В психическом статусе пациентов доминируют жалобы на бессонницу, тревогу и страх, высказываются идеи самообвинения, собственной малоценности и вины. Пациенты испытывают одиночество, беспомощность, отмечают потерю смысла жизни и дальнейшей перспективы. В этот период они раздражительны, отказываются от общения с близкими, зачастую подвергая их критике. На высоте переживания очень часто возникает загрудинная боль, сопровождаемая выраженной тревогой и беспокойством. Пациенты склонны причинять себе боль, наносить самоповреждения. В некоторых случаях они просят назначить им болезненные инъекции, готовы участвовать в различных психологических экспериментах, настроены на психокоррекционную работу. На этом этапе необходимо продолжать психофармакологическую терапию, адекватную психическому статусу пациента. Меры интенсивной опеки необходимо осуществлять постоянно. Психотерапевтическое вмешательство является первостепенным на этом этапе и должно быть направлено на оказание помощи в переживании, выражении и переработке аффекта горя и на решение проблемы изменений в жизни пациента.
6 этап — с элементами демобилизации. Этот этап наступает в случае неразрешения этапа отчаяния. В клинической картине у этих лиц преобладают невротические синдромы (чаще всего неврастенический и с преобладанием вегето–соматических нарушений), маскированные субдепрессии и депрессии. В этот период пациенты, как правило, малообщительны, сосредоточены на внутренних переживаниях, ими овладевает чувство безнадежности, ненужности, одиночества. Они избегают контактов с окружающими, формально беседуют с медицинским персоналом, отказываются от психотерапевтической помощи. На этом этапе необходимость продолжения фармакотерапии очевидна. Помимо этого, уже на этом этапе целесообразно включать больных в кризисные группы, где пациенты, уже пережившие подобные ситуации, делятся своим опытом преодоления болезненных эмоций, оказывают поддержку и внимание, что положительно воздействует на пациентов и способствует более быстрому разрешению этапа демобилизации.
7 этап — разрешение. Как правило, длительность его ограничивается несколькими неделями. Пациент смиряется со случившимся, примиряется с этим и начинает возвращаться к докризисному состоянию. Мысли об утрате "живут в сердце". А.С. Пушкин охарактеризовал это состояние "Печаль моя светла". На этом этапе возможно прекращение терапии транквилизаторами. При хронификации тревожных расстройств и не редуцировавшихся депрессивных расстройствах лечение антидепрессантами целесообразно продолжить. Психотерапевтические усилия должны быть направлены на решение проблем изменений (семейного положения, ролевых изменений на работе и в семье, межличностных проблем и т.п.), межличностных проблем. На этом этапе целесообразен тренинг релаксации и выработка тактики адаптации к изменившимся условиям бытия.
8 этап — рецидивирующий. В течение 1 года возможны приступы горя и отчаяния, сопровождающиеся депрессивными расстройствами. Провоцирующими факторами, как правило, бывают определенные календарные даты, значимые для личности (день рождения умершего, Новый год и другие праздники, впервые отмечаемые без близкого человека и т.п.), нестандартные ситуации (успех или неудача), когда возникает потребность разделить радость или горе с близким человеком. Приступы горя могут возникать остро, на фоне кажущейся стабилизации состояния и могут завершаться суицидальными попытками, которые расцениваются окружающими как неадекватные.
В связи с описанными закономерностями протекания реакции горя поддерживающую психотерапию целесообразно проводить в течение года. Наиболее перспективно на этом этапе проведение поддерживающей психотерапии в посткризисных группах, работающих по принципу клуба для лиц, переживших кризисную ситуацию. Целесообразно проведение семейной психотерапии с участием членов семьи и близких людей.
Психотерапевтическая помощь
Наиболее значимым фактором "патологических" кризисных состояний, определяющим терапевтическую тактику кризисной психотерапии, являются суицидальные тенденции (суицидальные мысли и суицидальное поведение). Суицидальные тенденции могут входить в структуру клинических проявлений кризисных состояний и являться своеобразным ответом на чрезмерные, субъективно невыносимые страдания. В соответствии с ее концепцией причиной суицидального поведения являются конфликты и утраты в высокозначимой для личности сфере. Другой причиной перехода кризиса в патологическую форму и возникновения в его структуре суицидальных тенденций, обострения нервно-психического или психосоматического заболевания является его хронизация. Суицидогенные установки у таких людей часто связаны с представлением о большей, чем собственная жизнь, значимости лично-семейных, социально-престижных и других ценностей. Подобные установки препятствуют принятию оптимального способа выхода из кризисной ситуации, а при повторной утрате или угрозе утраты доминирующих ценностей вновь инициируют суицидальные тенденции. Учитывая высокое значение для психотерапии именно суицидального поведения людей, переживающих кризис, и для отличия "патологического" кризиса от кризиса, протекающего в пределах нормы, применяется термин "суицидальный кризис", или "суицидальное кризисное состояние".
В структуре суицидоопасных реакций выделяют три компонента: аффективный, когнитивный и поведенческий. Содержанием аффективного компонента служат, в частности, переживания эмоциональной изоляции и безвыходности ситуации. Наиболее частыми модальностями аффекта являются реакции тревоги, депрессии, тоски, обиды. В ряде случаев отмечается апатия, ощущение бессилия, стремление к уединению. Когнитивный компонент суицидального кризисного состояния включает представление о собственной ненужности, несостоятельности, бесцельности и мучительности дальнейшей жизни, вывод о невозможности разрешения кризиса из-за отсутствия времени или возможности. Поведенческий компонент, кроме собственно суицидального поведения, включает также и поведенческую, часто высокую, активность в попытках разрешения кризисного состояния, в том числе использования неадаптивных вариантов копинг-поведения типа "бегства в алкоголизацию и наркотизацию", проявлений агрессивных и диссоциальных тенденций.
Эти психологические особенности определяют и специфику кризисных пациентов, и особенности кризисной психотерапии Основные контингенты обращающихся за кризисной психотерапевтической помощью — это практически здоровые люди и больные с пограничными состояниями. Большинство из них ранее не посещали психиатра, впервые обращаются за психотерапевтической помощью и не имеют опыта такого лечения, отличаются неустойчивыми и нереалистическими ожиданиями в отношении него. Большая часть — женщины, суицидальное состояние которых обусловлено супружескими или сексуальными конфликтами; некоторые пациентки переживают необратимую утрату значимого объекта эмоциональной привязанности (супруга, ребенка, родителей). Особое внимание обращает на себя наличие суицидальных тенденций и попыток самоубийства в анамнезе, их связь с микросоциальными конфликтами.