2) морфогенетическую (отклонения в сторону усиления) функцию в семье. Так, подросток может предпринять суицидальную попытку как крайнюю меру для того, чтобы получить больше жизненного пространства для самого себя и чтобы изменить жесткие семейные правила.
Предпочтительно применение понятий «процессы отклонения в сторону усиления» и «процессы отклонения в сторону снижения», так как они способствуют пониманию индивидуальной проблематики в контексте семьи. Эти авторы описывают очень часто встречающийся процесс в сторону усиления на примере девятилетнего мальчика по имени Рул, у которого были функциональные боли в желудке и отказы от посещения школы. Родители Рула оказались в типичном порочном круге:
• родители не в состоянии разрешить проблемы с Рулом;
• в связи с этим нарастает напряжение в семье;
• это, в свою очередь, усиливает стресс у Рула, что приводит к экстремальным проявлениям в поведении и более выраженным болям в области желудка;
• мать активно вмешивается в дела и проблемы своего сына во всех их проявлениях;
• отца выводит из себя отказ Рула идти в школу, и он провожает сына туда лично;
• уже через полчаса Рул находится дома под крылышком любящей матери;
• мнения родителей по данному вопросу расходятся;
• этот конфликт в результате приводит к большему напряжению в отношениях родителей;
• в связи с этим нарастают жалобы у Рула;
• и так далее.
Вместе с тем наравне с продолжающимся процессом отклонения в сторону усиления в семье идет и процесс отклонения в сторону снижения: прежде родители упрямо придерживались различных точек зрения; разногласия все больше и больше сводились к Рулу по мере все более очевидных проявлений симптоматического поведения; причем чем слабее были напряженность и разногласия в семье, тем «больнее» был Рул.
В таком длительном процессе создается впечатление об идеальной семье, в которой единственная проблема — это «болезнь» или поведенческие трудности ребенка. Процесс отклонения в сторону усиления на одном уровне может привести к процессу отклонения в сторону снижения на другом уровне, в данном случае к семейным конфликтам. Данная альтернатива безопаснее для дальнейшего существования семьи в целом. Можно поспорить, что системы в общем имеют тенденцию к концентрации нарушений на одном уровне.
• Индивидуум может рассматриваться как самостоятельная система. Предположим, что он обращается к врачу с определенными жалобами. Врач обнаруживает какие-либо проблемы, вызывающие стресс, которые и являются причиной жалоб на боль в спине. Но пациент целиком сконцентрирован на своей спине (или на любых других симптоматических соматических проявлениях) и направляет все свое внимание на это «слабое место».
• В пределах семейной системы мы видим проблемы, затрагивающие всех, но семья концентрируется лишь на одном члене семьи, у которого все не так, его имеют в виду, говоря, что «в семье не без урода», он является козлом отпущения или больным, на которого направлено все внимание.
• В вопросах организации мы часто видим, как на одного человека сваливается вся вина за возникшие проблемы.
Все знают, что такие теории на практике подтверждаются очень редко, но несмотря на это, их придерживаются, и всякий раз, когда «специалист» или «помощник» пытаются объяснить свои взгляды такой системой, то они наталкиваются на упорное сопротивление. На многих детей с гиперкинетическим синдромом, направляемых, например, в подростковую психиатрическую клинику, поликлинику или другую подростковую службу по настоянию родителей, приклеивается ярлык «минимальная мозговая дисфункция» или «органическое поражение головного мозга», так как такие дефиниции приемлемы для родителей и не встречают у них сопротивления. Для первопричины устанавливается окончательное алиби — поражение головного мозга, и программа помощи может ограничиться определением направлений оптимальных подходов к подобному проблемному ребенку. По мнению родителей, нет никакой необходимости заниматься поисками каких-либо еще проблем, и если такая попытка предпринимается, то она разбивается о стену сопротивления и отрицания.
Детская и подростковая психиатрия обращаются в первую очередь к юному индивидууму и группируют все релевантные факторы, окружающие его. Внутри индивидуума также можно построить иерархию соматобиологических функций. Все внутренние и внешние факторы представлены в единой модели — в соответствии с системной моделью.
Термин «уровень» пришел из общей теории систем; описание шести уровней основывается на практических соображениях создания абстрактной метатеории, полезной для практики... Теперь мы их проиллюстрируем на примере ребенка.
Уровень 6 охватывает соматические функции ребенка, включая центральную нервную систему, и все возможные отклонения.
Уровень 5 охватывает область предрасположенности, темперамента, характера и личности, а также все их отклонения.
Уровень 4 — это эмоциональная пограничная область между витальной и личностной жизнью, в которой могут происходить всевозможные интрапсихические конфликты с их бессознательными и сознательными аспектами.
Уровень 3 представляет собой важное связующее звено между внутренним и внешним миром, область — в основном сознательная — наблюдений, размышлений, эмоций и поведения, часть личности, которая наиболее доступна для различных обучающих процессов, как позитивных, так и негативных.
Уровень 2 охватывает семью, частью которой является ребенок, с ее культу-ральным распорядком (прошлое семьи, ее традиции и ценности), с социальным порядком семейных правил, подсистем, триад (родители + ребенок) и диад (пары: отец—мать, или отец—сын). Можно также рассматривать семью как единицу, состоящую из отдельных лиц, с которыми ребенок находится в «объектных взаимоотношениях». Каждый член семьи обладает собственными личностными особенностями, а также собственными уровнями. Каждый член семьи может ее покинуть или умереть.
Уровень 1 охватывает прежде всего расширенную семью с дедушками / бабушками, дядями и тетями, племянниками и племянницами. Сюда также относятся приятели, клубы, соседи, улица, жилой квартал населенного пункта, школа, коллеги и начальники работающих членов семьи. Важен также и «большой внешний мир», представленный радио, телевидением, внешним окружением, каникулами и т. д.
Процессы внутри уровня не уступают в значимости процессам, происходящим между уровнями. В соответствии с вышеизложенным мир пациента-ребенка определяется параметром «соматопсихосоциальное». Возможно ли дать этому количественную оценку? Если мы допустим, что соотношение «внешнего» и «внутреннего» мира у взрослого это 50% на 50%, каково же тогда это соотношение для детей и подростков?
С помощью анамнеза, оценки семьи и, возможно, психиатрического и/или психологического исследований получены впечатления (данные) о ребенке и его окружении (уровень 1), ребенке и его семье (уровень 2), о ребенке как индивидууме (уровни 3-6).
Сравнительная роль семьи в целом снижается по мере взросления ребенка. С рождения и до возраста двенадцати лет наблюдается быстрое индивидуальное развитие, причем семья имеет на данном этапе наибольшее влияние. На ранних стадиях подросткового возраста эта пропорция меняется в связи с воздействием внешнего окружения на жизнь и развитие ребенка — за счет влияния семьи. В патологических обстоятельствах индивидуализация (процесс развития индивидуальности) может затормозиться на примитивном уровне и в этом случае влияние семьи (или влияние, замещающеесемью) соответственно возрастает. Возможно также, что в процессе индивидуализации индивидуум переходит на более низкий уровень
Следует учитывать, что эта остановка или возвращение назад становятся заметны внешнему миру в отдельных случаях значительно позже, особенно в ситуациях, когда общество требует от индивидуума того, что не в его силах.
семья дисфункциональный симптом
4 РЕБЕНОК И БОЛЬНИЦА
Заболевание ребенка — это недуг и для среды, в которой он живет, болезнь и для родителей, для всей семьи. Это беда для всей семьи. Большое значение этого факта должны учитывать те врач и сестра, которые собирают анамнез, стремясь выяснить до конца происшедшее. Часто это оказывается нелегким именно из-за участия всей семьи. Поведение родителей зависит от их отношения к детям, от их опыта, приобретенного в ходе той же болезни у других детей, у родственников. Наиболее частой реакцией является беспокойство, озабоченность, страх родителей за ребенка. Естественно, что родители берегут детей как зеницу ока, боятся за них. Проблемой это становится лишь в том случае, если эти страхи преувеличены, если родители придают заболеванию излишне большое значение, даже ложно освещая факты. Положение усложняется проистекающим из такого патологического поведения чрезмерным, усиленным медикаментозным лечением ребенка. Например, врач назначает давать ребенку больше молока. В результате состояние больного ухудшается. Оказывается, что мать, желая своему детищу добра, дает ему ежедневно по 2 литра молока! В деревнях часто можно встретиться и с тем, что озабоченные родители в лечебных целях дают ребенку алкоголь. Некоторые родители все еще не понимают, что спиртные не «дают силы» и не согревают слабое тело. Большое значение в переживаниях страхов у родителей имеет и страх перед смертью ребенка. Так, например, родители детей-астматиков очень боятся удушья ребенка во время приступа. Автору самому пришлось быть свидетелем того, как во время обычного после эпилептического припадка «воздушного голода» невыдержанная мать ребенка громко кричала: «Задыхается, умирает ребенок»!
На поведение родителей особое значение оказывают и предшествующие впечатления, переживания (например, смерть одного из детей). Страх, беспокойство родителей усиливается, они боятся повторения катастрофы и всю свою энергию сосредотачивают на оставшемся ребенке. В таких случаях мы и встречаемся с появлением так называемого «индуцированного диагноза». Если первый ребенок умер от менингита, то родители при головных болях невротического характера у второго ребенка непременно требуют проведения люмбальной пункции, нейрохирургических и прочих исследований.