ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
I. ПРИЧИНЫ, УСЛОВИЯ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ММД
1. Постнатальный период развития
2. Клиническая картина неврологических проявлений
II. ДИАГНОСТИКА ММД.
1. Описание методики Тулуз-Пьерона
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ВВЕДЕНИЕ
На первых же уроках с новым составом учеников, поступивших в I класс, учитель встречается с необходимостью управлять их вниманием. Это одна из первоначальных трудностей в работе, с которой встречается педагог.
Нарушения внимания возможны на основе малых мозговых дисфункций (ММД). Легкие нарушения в созревании и функционировании мозга могут вызываться очень широким кругом причин. К ним относятся и те, которые описаны как приводящие к тяжелым патологиям. Если почему-либо их действие ослаблено или компенсировано, то последствия могут быть относительно незначительными.
Сегодня именно эти легкие нарушения становятся массовыми. По данным обследования школ Санкт-Петербурга, более чем у 40% детей отмечаются различные отклонения в созревании и функционировании нервной системы, а по данным обследований в Нижнем Новгороде - у 60%.
Характерные для малых мозговых дисфункций недостатки внимания, памяти, повышенные отвлекаемость и умственная утомляемость, слабость самоуправления - все эти неустранимые характеристики первичного дефекта начинают играть роковую роль в судьбе младшего школьника. Они оказываются не в состоянии обучаться наравне со здоровыми сверстниками.
Актуальность нашего исследования заключается в исследовании причин порождения ММД и его диагностики.
Цель нашей работы является изучение особенностей проявления ММД
Объектом нашего исследования является особенности возникновения ММД.
Предметом исследования – особенности диагностики ММД.
I ПРИЧИНЫ, УСЛОВИЯ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ММД
Среди причинных факторов. приводящих в дальнейшем к проявлению признаков ММД. в настоящее время выделяют разнообразные повреждающие воздействия к анте- интра- и постнатальных пери одах.
В свою очередь, по механизму воздействия на организм матери и(или) ребенка они делятся на:
— биологические (генетические дефекты, биологическая репродуктивная незрелость матери и ребенка, действие микроорганизмов и вирусов, резус-конфликты и др.),
— физические (действие проникающей радиации, электромагнитных и других полей, избыток или дефицит инсоляции, влияние тепла, холода и др.);
— химические (острые и хронические бытовые и производственные интоксикации, прием лекарственных препаратов, токсикозы беременных, эндогенные интоксикации на почве различных хронических заболеваний и др.):
— механические (сдавление, ушиб, перелом, растяжение, скручивание).
К повреждающим факторам антенатального периода относят внутриутробные инфекции, заболевания будущей матери, особенно в первой половине беременности, острые вирусные инфекции, обострения хронических заболеваний с неблагоприятными изменениями метаболизма хронический гломерулонефрит, и др. различные интоксикации, действие различных излучений. В этиологии ММД придают значение недоеданию у беременных и детей в раннем детстве, а также генетической обусловленности.[4]. Наряду с этим имеет большое значение невынашивание беременности, когда ребенок рождается недоношенным и биологически незрелым, хотя последнее не всегда стоит в прямой зависимости от срока беременности: ребенок может родиться в срок, но вследствие нарушений внутриутробного развития быть все равно биологически незрелым. Незрелый же ребенок в большинстве случаев еще не готов к процессу родов и при родовых нагрузках получает значительные повреждения. В ряде случаев для сохранения беременности женщин помещают в стационар (резкая смена образа жизни и двигательной активности) и назначают медикаментозное лечение.
Рассматривая эти вопросы, мы должны обратить внимание на то, что в1 триместре внутриутробной жизни закладываются все основные элементы нервной системы будущего ребенка, а на 3-м месяце уже оформляется артериальный круг большого мозга — система кровеносных сосудов головного мозга.
В то же время фаза плацентарного развития и формирование плацентарного барьера начинается лишь с 3-ю месяца беременности. В раннем же антенатальном периоде возбудители таких инфекционных заболеваний. как токсоплазмоз, хламидиоз, листереллез, сифилис, сывороточныи гепатит, цитомегалия и др., проникнув через незрелую плаценту из организма матери, глубоко повреждают внутренние органы и ЦНС плода. Эти повреждения плода на данной стадии его развития генерализованные, но в первую очередь страдает ЦНС.
В последующем, когда плацента уже сформировалась и достаточно эффективен плацентарный барьер (вторая половина II – III триместр), воздействия неблагоприятных факторов уже не приводят к формированию пороков развития плода, т. е. не влияют, как правило, на формирование органов и дифференцировку тканей, но могут вызвать преждевременное рождение, функциональную незрелость ребенка, внутриутробную гипотрофию.
В то же время есть факторы, которые могут неблагоприятно повлиять на развитие нервной системы плода в любом периоде беременности и даже до нее (на репродуктивные органы и ткани родителей): проникающая радиация, приводящая к разрывам спиралей ДНК (одно- и двунитевым). резкой активации перекисного окисления липидов и накоплению свободных радикалов; употребление спиртных напитков, тяжелые острые интоксикации (наркотики, оксид углерода и др.),
Здесь уместно остановиться на рассмотрении одного широко распространенного заблуждения. Считается, что к лучевому воздействию наиболее чувствительны клетки крови и эволюционно наиболее молодые и мало дифференцированные клетки, а нейроны относительно устойчивы. Это не совсем так. Дело в том, что при лучевой травме в первую очередь страдают наиболее сложно организованные механизмы и функции (интегративные процессы в нервных клетках и качество межсинаптической передачи). Но нервные клетки -это клетки не регенерирующие и долго живущие. В то же время жизненный цикл клеток крови короткий (лейкоциты 6 -8 дней, эритроциты — около 120 дней). Поэтому при действии проникающей радиации поврежденные клетки крови быстрее проходят жизненный цикл, а новые созревают крайне медленно. Нейроны же остаются, но их санкция в значительной мере утрачивается. Даже у взрослых людей, подвергшихся значительному тотальному облучению, относительно быстро развивается энцефалопатия и многообразные нарушения функций внутренних органов. И это происходит в тот период, когда функции системы крови как будто уже восстановились.
К интранатальным повреждающим факторам относят все неблагоприятные факторы процесса родов, неизбежно сказывающиеся на ребенке; длительный безводный период, отсутствие или слабая выраженность схваток и неизбежная в этих случаях стимуляция родовой деятельности, плохое или недостаточное раскрытие родовых путей, стремительные роды, применение различных ручных родовспомогательных приемов, кесарево сечение, тугое обвитие плода пуповиной, большая масса тела и размеры плода и т. д. Группой риска в отношении интранатальных повреждений являются недоношенные дети и дети с малой массой тела.
1 Постнатальный период развития
Рассматривая постнатальный период, можно отметить, что здесь в генезе повреждений ЦНС играют наибольшую роль нейроинфекции.
Наши собственные наблюдения над детьми раннего возраста, ретроспективный анализ акушерского анамнеза и анамнеза жизни каждого ребенка до 12 мес подтверждают мнение [7], что из всех неблагоприятно действуюгцих факторов анте-. интра- и постнатального периодов наибольшую роль и ведущее значение в развитии ММД играют травматические повреждения. Это необязательно травмы непосредственно самой ЦНС (головного или спинного мозга), хотя редко, но бывают и они. Чаще всего — это различные виды повреждении шейного отдела позвоночника, вертебрально-базилярного стыка и их связочного аппарата. В карте новорожденного они часто фигурируют под диагнозами: «гипоксия плода», «асфиксия», «тугое обвитие пуповиной» и т. д.
В дальнейшем неонатологи, наблюдающие ребенка в роддоме и замечающие некоторые выходящие за обычные рамки статуса новорожденного признаки, направляют его к невропатологу, и тот обычно ставит диагноз «энцефалопатия». Иногда этот диагноз подкрепляется нейросонографическими, допплерографическими и рентгенографическими исследованиями. В большинстве же случаев стандартным исследованием является электроэнцефалография (ЭЭГ), которую, с точки зрения топической диагностики очага поражения, следует все же признать .малоинформативной.
Этими «необычными» признаками чаще всего являются следующие: вялый сосательный рефлекс или его отсутствие, беспокойство (крик, плач) ребенка без видимых на то причин, особенно по ночам: спастическое состояние определенных групп мышц или, наоборот, их пониженный тонус, различные мелкие гиперкинезы (дрожание), необычная поза ребенка при лежании на спине, кривошея, короткая шея, асимметрия правой и левой половин туловища и т. д. В зависимости от выраженности энпефалопатии (степени гипоксии в родах, травмы) в разных отдельно взятых случаях наблюдается разный набор и выраженность указанных признаков.
Учитывая высокий процент недоношенности детей и возросшую частоту внутриутробных инфекций [7], а также то, что в России в большинстве случаев роды протекают с травмами [6], число детей с энцефалопатиями после родов велико.
Нам не удалось встретить точных статистических данных о ММД, но если учесть, что по результатам некоторых исследований число детей с этими дисфункциями, составляет от 21% [8] до более чем 40%, по данным обследования детских садов и школ Санкт-Петербурга [9], то нетрудно понять, насколько актуальна эта проблема. В то же время очень актуальна проблема объективизации проявлений ММД.
Известно, что дети раннего возраста (особенно до 3 лет) жалоб не предъявляют. Признаки какого-либо неблагополучия физического здоровья можно обнаружить лишь по небольшим отклонениям (задержкам развития), если ориентироваться на существующие нормы психомоторного развития детей |7], например, чуть позже ребенок стал самостоятельно сидеть, вставать, ходить, говорить первые слова, простые предложения и т. д.