Если при беседе с матерью ребенка или после ознакомления с медицинской документацией возникает серьезное подозрение на повреждение или гипоксию во время родов (родившийся ребенок был двукратно обвит пуповиной, закричал не сразу и т. д.), то целесообразно сделать спондилограммы шейного отдела позвоночника, чтобы сориентироваться в тяжести повреждения. Проведение сиондилосрфии шейного отдела позвоночника имеет свои особенности Дело в том. что для полного выявления имеющихся дефектов необходимо обязательно производить четыре рентгенограммы: прямую, боковую и две функциональных (с наклоном головы вперед и с запрокидыванием назад).
Прямую рентгенограмму делают с широко открытым ртом (чтобы тень от передних зубов не накладывалась на 1 и II шейные позвонки). Эта рентгенограмма позволяет судить о состоянии атлантозатылочного сустава и сочленении С. Именно на таком снимке выявляются переломы, подвывихи и ротационные смешения атланта.
Боковая рентгенограмма позволяет судить о наличии шейного лордоза, аномалиях канала позвоночной артерии, состоянии межпозвоночных дисков см.
Боковая рентгенограмма с максимальным наклоном головы назад дает представление о состоянии задней продольной связки и позволяет судить о наличии или отсутствии задней нестабильности позвонков.
Боковая рентгенограмма с наклоном головы вперед, кроме описанного выше, позволяет судить о состоянии поперечной связки атланта и функционировании сустава Крювелье (срединный аглантоосевой сустав). Этот же снимок дает представление о состоянии передней продольной связки, а также о наличии или отсутствии передней нестабильности позвоночных двигательных сегментов .
Обычно проводимого в детских поликлиниках рентгенологического исследования шейною отдела позвоночника в прямой (часто с закрытым ртом) и боковой проекциях недостаточно, поскольку оно не позволяет выявить имеющиеся скрытые и нередко серьезные дефекты связочного аппарата позвонков,
Наличие качественных спондилограмм шейною отдела особенно важно при выраженных проявлениях вегетативно-сосудистой д и стон и и, вертебрально-базилярнои недостаточности. слюнотечении изо рта. синкопальных состояниях или их сочетании. Продуктивная реабилитация детей при этом немыслима без четких и конкретные данных о состоянии шейного отдела позвоночника.
Другим исследованием, которое мы считаем нужным проводить всем детям с ММД и особенно с различными вариантами нестабильности позвонков шейного отдела. Это исследование помогает достоверно оценивать состояние кровотока в вертебрально-базилярном бассейне, его симметричность, кровоток в сосудах головы, функционирование сифонов. артериальные аномалии развития, гемодинамику в артериальном круге большою мозга, особенности артериальной сосудистой сети у каждого данного ребенка. Кроме этого. УЗДГ позволяет проводить функциональные (нагрузочные) пробы сосудов головного мозга и оценивать их реакцию.
УЗДГ позволяет оценивать еще один очень важный параметр — состояние венозного оттока от головного мозга. Кровь от головного мозга оттекает по синусам твердой мозговой оболочки в систему внутренней и наружной яремных вен. Но часть венозной крови оттекает но венам спинномозгового канала. При нестабильности шейных позвонков эта составляющая венозного оттока нарушается, что незамедлительно сказывается на состоянии внутричерепного давления, общем самочувствии ребенка и состоянии ликвородинамики.
Здесь необходимо учитывать еще одно обстоятельство. Эндотелиальные клетки и стенки вен гораздо более чувствительны к различным раздражителям, чем соответствующие структуры артерий. Так, например, вены чувствительны к концентрациям катехоламинов в 10--15 раз более низким, чем артерии. Иными слонами, при нестабильности шейных позвонков и даже незначительном натяжении стенок вен артериальный кровоток и головном мозге может не изменяться, а венозный отток — нарушается.
При дополнительном использовании в диагностике УЗДГ можно прогнозировать еще одно нарушение мозговою кровообращения — так называемый синдром обкрадывание. Суть его заключается в том, что при дискретном или постоянном ограничении поступления кров!! в артериальный круг большого мозга по одной или обоим позвоночным артериям развиваются два рола явлений. С одной стороны, спазмируются (сокращают свой просвет) артерии вертебрально-базилярного бассейна, в результате чего под уменьшающийся объем притекающей крови моделируется сосудистое русло. Правда, вследствие симпатических реакций при натяжении нерва позвоночных артерий эта реакция может быть неадекватной по силе, продолжительности и охватываемой зоне. С другой стороны, часть крови, которая притекает по внутренним сонным артериям и адресована преимущественно передней части головного мозга, через артериальный круг сбрасывается в его заднюю часть, где возник острый дефицит притока крови. Это, естественно, реакция компенсаторного значения, но в результате ее реализации снижается кровоснабжение передней половины головного мозга.
Значение этого синдрома может пояснить следующий пример. В результате исследований, проведенных в Казани были получены убедительные сведения о том, что значительная часть миопии у детей развивается именно но такому механизму. В результате синдрома «обкрадывания» снижается кровоснабжение ресничной мышцы глаза, нарушается се энергетический обмен и вследствие ее слабости фокальная плоскость хрусталика смешается вперед [7].
Таким образом, транскраниальная УЗДГ позволяет визуализировать внутричерепные сосуды, оценивать их расположение в пространстве, а также их реакции на функциональные пробы с поворотами головы, задержкой дыхания и т. д.
Третьим обязательным инструментальным исследованием при рассматриваемых патологических состояниях является сонография головного мозга, которая, будучи неинвазивным методом, позволяет прижизненно визуализировать многие функционирующие структуры мозга и но сути дела является его морфофункциональным изображением. Благодаря сонографии можно выявить контуры и определиться размеры желудочков мозга, определить состояние ликворообразующих структур и ликворопроволящих путей, увидеть и оценить состояние сосудистых сплетений, пространство между костями черепа и головным мозгом, величину межполушарной щели, борозды и извилины мозга, а также состояние его тканей. Иными словами, используя этот метод, можно получить ответ на вопрос, все ли. по большому счету, в порядке с различными структурами головного мозга. Неиросонография даст ответ на вопрос о наличии или отсутствии у ребенка внутренней или наружной гидронефалии. кровоизлиянии в околожелудочковых тканях мозга или других его структурах Неиросонография неоценима при необходимости разобраться в первопричине нарушении деятельности мозга (интрацеребральная или экстракраниальная).
При комплексном анализе результатов клинического обследования ребенка, данных спондилографии шейного отдела позвоночника. УЗДГ и сонографии уже становится практически ясным механизм и локализация первичного повреждения. Это является достаточно значимым при разработке конкретного пути реабилитации (или лечения) каждою конкретного ребенка или подростка.
В ряде случаев, особенно при наличии лаже намека на судорожные состояния, мы использовали и ЭЭГ. ЭЭГ, по нашему мнению, во многих случаях, исключает эпилепсию, имеет значение прикладною исследован. Это мы объясняем тем. что даже при легкой компрессии хотя бы одной позвоночной артерии при ЭЭГ могут выявляться самые причудливые изменения биопотенциалов головного мозга, которые сменяются полной нормой при соответствующей установке головы ребенка и ликвидации компрессии позвоночной артерии, вызванной нестабильностью позвонков.
ЭЭГ дает весьма расплывчатое представление о локализации очага поражения в тканях головного мозга, хотя по ней можно хорошо ориентироваться в преобладающих ритмах биоэлектрической активности мозга и в уже упоминавшихся «диффузных» нарушениях с преобладанием их is той или иной его части. На се данные можно также довольно надежно опираться при возникновении судорожной готовности или эпилептогенного очага.
У детей с ММД при ЭЭГ обычно обнаруживают диффузные общемозговые явления с нарастанием выраженности медленных волн. При выраженном гипертензионно-гидроиефалыюм синдроме отмечаются грубые общемозговые изменения, нередко регистрируются билатеральные пароксизмальные разряды в виде пиков и острых волн, а также медленных поли.
В то же время, несмотря на достаточно хорошую инструментальную оснащенность лечебных учреждений, сплошь. и рядом мы встречаемся с ситуацией, когда для обследования ребенка и установления клинического диагноза, кроме М-эхоскоиии и ЭЭГ. не было произведено ничего,i полагаем, что подобные ситуации, когда родители и ребенок в конечном итоге остаются наедине со своими проблемами, зависят от дефицита методических руководств но диагностике поздних последствии повреждении нервной системы у детей и подростков, отсутствия единых критериев диагностики ММД и определенного дефицита знании в этой области.
Данные методы являются медицинскми, нас же интересует возможность диагностики ММД психологическими методами. Такая диагностика возможна с помощью корректурной пробы Тулуз – Пьерона.
1. Описание методики Тулуз-Пьерона
Одной из мощной альтернатив аппаратных методов исследования ММД является методика Тулуз – Пьерона, относящаяся к методикам типа бумага-карандаш и являющейся разновидностью корректурной пробы.