| № | Вопрос | Ответ |
| 1. | Ваш возраст. | |
| 2. | Пол: | |
| А | Жен | |
| Б | Муж | |
| 3. | Курс: | |
| А | 1 | |
| Б | 2 | |
| В | 3 | |
| Г | 4 | |
| Д | 5 | |
| Е | Прочее (указать) | |
| 4. | Форма обучения: | |
| А | Очная | |
| Б | Заочная | |
| В | Вечернее | |
| 5. | Факультет: | |
| А | Технический | |
| Б | Гуманитарный | |
| 6. | Проживаете в: | |
| А | Общежитие | |
| Б | Частная квартира | |
| 7. | Семейное положение (женат, замужем). | |
| А | Да | |
| Б | Нет | |
| 8. | Наличие детей: | |
| А | Да | |
| Б | Нет | |
| 9. | Удовлетворены ли Вы своим питание, трудом (учебой), отдыхом. | |
| А | Да | |
| Б | Нет | |
| 10. | Совмещаете ли Вы работу с учебой. | |
| А | Да | |
| Б | Нет | |
| 11. | У Вас есть конфликты с окружающими и влияют ли их последствия на общее самочувствие. | |
| А | Да | |
| Б | Нет | |
| 12. | Считаете ли Вы большой учебную нагрузку. | |
| А | Да | |
| Б | Нет | |
| 13. | Имеются ли у Вас вредные привычки: | |
| Употребление алкоголя. | ||
| А | Да | |
| Б | Нет | |
| Табакокурение | ||
| А | Да | |
| Б | Нет | |
| 14. | Были ли у Вас в недавнем прошлом неблагоприятные события такие как: беременность, роды, свадьба, смерть близких, перемена места жительства, смена работы, финансовые трудности. | |
| А | Да | |
| Б | Нет | |
| В | Прочие (укажите) | |
| 15. | Были ли у Ваших родственников психические заболевания. | |
| А | Да | |
| Б | Нет | |
| 16. | Укажите перенесенные Вами заболевания. | |
| А | Травмы | |
| Б | Операции | |
| В | Черепно-мозговые травмы | |
| Г | Инфекционные заболевания | |
| Д | Прочее (укажите) | |
| 17. | Имеются ли у Вас нарушения сна. | |
| А | Да | |
| Б | Нет | |
| 18. | Оцените Ваше здоровье, настроение, самочувствие. | |
| А | Неудовлетворительно | |
| Б | Удовлетворительно | |
| В | Хорошее | |
| 19. | Нуждаетесь ли Вы в консультации психолога, психотерапевта. | |
| А | Да | |
| Б | Нет |
* Примечание:
1. Пол респондента: 0 – женский, 1 – мужской.
2. Курс обучения.
3. Форма обучения: 0 – очная, 1 – прочее.
4. Семейное положение (женат/замужем): 0- нет, 1 – да.
5. Удовлетворенность питанием, работой (учебой), отдыхом.
6. Совмещение учебы и работы: 0 – нет, 1 – да.
7. Наличие конфликтов с окружающими: 0 – нет, 1 – да.
8. Большая учебная нагрузка: 0 – нет, 1 – да.
9. Злоупотребление алкоголя или табакокурение: 0 – нет, 1 – да.
10. Неблагоприятные события в недавнем прошлом (психотравмы): 0 – нет, 1 – да.
11. Заболевания: 0 – нет, 1 – да.
12. Проблемы со сном: 0 – нет, 1 – да.
13. Оценка здоровья: 0 – хорошее, 1 – удовлетворительное, 2 – неудовлетворительное.
14. Консультация психолога, психотерапевта: 0 – нет, 1 – да.
15. Уровень алекситимии.
16. Вероятность возникновения невроза.
17. Уровень социальной фрустрации.
18. Наличие гипертимной акцентуации характера: 0 – нет, 1 – да.
19. Циклоидный тип 0 – нет, 1 – да.
20. Лабильный тип: 0 – нет, 1 – да.
21. Астеноневротичный: 0 – нет, 1 – да.
22. Сенситивный тип: 0 – нет, 1 – да.
23. Психоастеничный тип: 0 – нет, 1 – да.
24. Шизоидный тип: 0 – нет, 1 – да.
25. Эпилептоидный тип: 0 – нет, 1 – да.
26. Истероидный тип: 0 – нет, 1 – да.
27. Неустойчивый тип: 0 – нет, 1 – да.
28. Конформный тип: 0 – нет, 1 – да.
29.Акцентуации характера: 0 – прочее, 1 – смешанный тип.