Применяются различные приспособления для фиксации головы, туловища и конечностей с целью облегчения функций артикуляционного аппарата, тренировки зрительно-моторной координации и других реакций. Специальные серии упражнений, направленные на стимуляцию сенсорных функций с одновременной коррекцией двигательных нарушений, создают условия для формирования перцептивных действий.
В возрасте от 1 года до 3 лет у ребенка развивают предметно-манипулятивную деятельность, обучая его овладевать навыками действий с различными предметами и начальными способами общения с окружающими. Основными задачами на этом этапе является развитие речевого и предметно-действенного общения, воспитание дифференцированных интеро- и экстероцептивных ощущений, начальных форм социального поведения, самостоятельности (Лалаева Р.И., 1990).
На основе предметно-практической деятельности, осуществляемой с помощью взрослого, закрепляют связи между словом, предметом и действием. Детей учат называть предметы, объясняют их назначение, знакомят с новыми, используя зрение, слух, осязание, а где можно, обоняние и вкус; показывают, как производить действия с этими предметами и стимулируют к активному выполнению. Обучают интонации просьбы.
Специальные серии упражнений, направленные на тренировку сенсорных функций, знакомят детей с различными качествами предметов и создают условия для формирования перцептивных действий. Для этого используют различные по форме, протяженности, цвету, температуре и другим свойствам предметы, расположенные в виде классификационных групп, например: серии колец разного размера, серии поверхностей разной шероховатости шарики различных цветов и т. п.
Ребенка учат парным сопоставлениям предметов по их свойствам, выполнению предметных действий, выбору по образцу. В качестве материала используют пары геометрических фигур, предметы всех основных цветов, игрушки типа башенок, матрешек, вкладок, парные картинки. Основная задача педагога — обучение внешним ориентировочным действиям. При помощи инструкции типа: «Положи в эту коробку все игрушки, а в эту — всю одежду» и совместного с ребенком выполнения задания формируют начальные обобщающие понятия: игрушки, одежда.
3.2. Кондуктивное воспитание и ранняя логопедическая работа при детском церебральном параличе (ДЦП)
Кондуктивное воспитание и обучение при ДЦП включает комплексную методику лечебно-педагогического воздействия с использованием регулирующей функции внутренней речи, ритмической организации движения. С этой целью стимулируют ребенка выполнять движения под счет от 1 до 5, на основе однотипных инструкций, например вверх — вниз и т. п.
Ритмическая стимуляция движений основывается на психологических исследованиях многих отечественных психологов (Л.С. Выготского, Н.А. Бернштейна, А.Р. Лурия), рассматривающих произвольную двигательную активность на основе концепции функциональных систем, включающих кинестетическую и кинетическую основы и зрительно- пространственную организацию. Известна роль речевой регуляции в развитии произвольных движений (Лалаева Р.И., 1990).
Методика кондуктивного воспитания, базирующаяся на этой концепции, в свою очередь, не только облегчает выполнение движений при ДЦП, но и способствует формированию произвольной регуляции поведения. С помощью этой методики осуществляется неразрывная взаимосвязь в развитии моторики, речи и произвольной регуляции поведения.
Формируется начальное ситуационное понимание обращенной речи и подчинение отдельным словесным инструкциям в знакомых словосочетаниях. Для развития понимания простых инструкций надо их произносить, одновременно показывая обозначаемые ими действия, помогая ребенку их выполнить. Так воспитывается понимание таких движений, как «ладушки», «до свидания», «покажи, какой ты большой» и т. п.
При проведении этой работы особо важное значение имеет эмоционально-положительное взаимодействие ребенка со взрослым, осуществляющим систему кондуктивного воспитания.
Особой спецификой отличается логопедическая работа при ДЦП. Известно, что у детей с церебральным параличом наиболее частыми формами речевых нарушений являются различные формы дизартрии, спецификой которых является общность нарушений речевой и скелетной моторики с недостаточностью кинестетического восприятия. Ребенок слабо ощущает как положение своих конечностей, так и органов артикуляции. Это способствует проявлениям общей и артикуляционной диспраксии, что затрудняет выполнение целенаправленных движений и усиливает нарушения звукопроизношения (Шипицина Л.М., Мамайчук Л.М., 2001).
Одной из важных задач логопедической работы при ДЦП является развитие ощущений артикуляционных поз и движений, преодоление и предупреждение оральной диспраксии. Для улучшения ощущений артикуляционных поз и движений используются упражнения с сопротивлением, чередования упражнений с открытыми глазами со зрительным контролем с помощью зеркала и с закрытыми глазами с целью сосредоточения внимания на проприоцептивных ощущениях.
Важность подобной работы определяется не только тяжестью нарушений звукопроизношения при оральной апраксии, но и то, что ее проявления неблагоприятно влияют на развитие лексической стороны речи. Слабость ощущений «двигательного образ слова приводит к нестойкости связи между звуковой и смысловой его характеристикой, что может проявляться в своеобразном недоразвитии лексики.
Взаимосвязь нарушений общей и речевой моторики при ДЦП проявляется также в том, что тяжесть нарушений артикуляционной моторики обычно коррелирует с тяжестью нарушений функции рук. Эти данные определяют необходимость сочетать логопедическую работу с развитием функции рук и общей моторики ребенка.
Нарушения звукопроизносительной стороны речи при ДЦП проявляются в виде различных форм дизартрии. Логопедическая работа дифференцируется в зависимости от формы дизартрии, уровня речевого развития и возраста ребенка. При псевдобульбарной дизартрии у детей с церебральным параличом обычно преобладает ее спастический вариант. В этом случае основной задачей является предварительное снижение мышечного тонуса в речевой и скелетной мускулатуре с помощью подбора специальных поз и положений для проведения логопедической работы.
При экстралирамидиой дизартрии, когда имеет место непостоянное повышение мышечного тонуса по типу тонических спазмов и насильственные движения резко затрудняют артикуляцию, фонацию и голосообразование, также необходимы специальные условия для проведения логопедической работы с устранением всех внешних резких стимулов. Кроме того, важное значение имеют специальные приемы логопедического воздействия, направленные на стимуляцию проприоцептивной афферентации от речевой мускулатуры, что способствует лучшему ощущению артикуляционных поз и движений речевой мускулатуры.
Также важно иметь в виду, что при экстрапирамидной форме дизартрии нередко наблюдаются нарушения слуха по типу нейросенсорной тугоухости. При этом, прежде всего страдает восприятие высоких тонов.
При мозжечковой дизартрии важно развивать точность артикуляционных движений и их ощущений, развивать интонационно ритмическую и мелодическую стороны речи, работать над синхронизацией процессов артикуляции, дыхания и голосообразования.
Система логопедического воздействия при всех формах дизартрии у детей с церебральным параличом имеет комплексный характер и включает коррекцию звукопроизношения в сочетании с формированием звукового анализа и синтеза, лексико-грамматической стороны речи и связного высказывания (Шипицина Л.М., Мамайчук Л.М., 2001).
Спецификой этой работы является ее сочетание с дифференцированным артикуляционным массажем и гимнастикой, логопедической ритмикой, а в ряде случаев и с общей лечебной физкультурой, физиотерапией и медикаментозным лечением.
Успех логопедических занятий во многом зависит от их раннего начала и систематического проведения. Работа над звукопроизношением строится с учетом следующих положений:
- зависимость от формы дизартрии, уровня речевого развития и возраста ребенка, а также состояния его интеллекта;
- развитие речевой коммуникации. Формирование звукопроизношения должно быть направлено на развитие коммуникации, школьной и социальной адаптации ребенка;
- развитие мотивации, стремления к преодолению имеющихся нарушений;
- развитие дифференцированного слухового восприятия и звукового анализа;
- усиление восприятия артикуляционных укладов и движений путем развития зрительно-кинестетических ощущений.
Логопедическая работа при дизартрии проводится поэтапно.
Первый этап — подготовительный. Основные его цели: подготовка артикуляционного аппарата к формированию артикуляционных укладов; у ребенка раннего возраста — воспитание потребности в речевом общении, развитие и уточнение пассивного словаря, коррекция дыхания и голоса. Важной задачей на этом этапе является развитие сенсорных Функций, особенно слухового восприятия и звукового анализа, а также восприятия и воспроизведения ритма.
Методы и приемы дифференцируются в зависимости от уровня развития речи, возраста и формы дизартрии. При отсутствии речевых средств общения у ребенка стимулируют начальные голосовые реакции и вызывают звукоподражания, которым придают характер коммуникативной значимости.
Логопедическая работа проводится на фоне медикаментозного воздействия, физиолечения, лечебной физкультуры и массажа.
Второй этап — формирование первичных коммуникативных произносительных навыков. Основная его цель — развитие речевого общения и звукового анализа. Проводится работа по коррекции артикуляционных нарушений: при спастичности расслабление мышц артикуляционного аппарата, выработка контроля над положением рта, развитие артикуляционных движений, развитие голоса; корреляция речевого дыхания; развитие ощущений артикуляционных движений и артикуляционного праксиса.