Систематическая десенситизация и имплозивные методики (стр. 2 из 5)

Затем пациенту необходимо сконцентрироваться на ощущениях, возникающих в носу при дыхании, ощущении прохлады при вдохе и тепла при выдохе, сделать 10-42 вдохов и выдохов, ярко прочувствовать эти ощущения тепла и прохлады.

Потом надо обратить внимание, как эти ощущения могут опуститься по дыхательным путям до уровня щитовидной железы. Если у пациента появились четкие ощущения прохлады и тепла в этой области, то он должен полностью сфокусироваться на области щитовидной железы, представить, будто он начинает дышать через эту область, как будто его нос, через который он обычно осуществляет дыхание, переместился в область щитовидной железы, сделать 10-12 вдохов и выдохов, ярко прочувствовать ощущение прохлады при вдохе и тепла при выдохе в этой области. Далее переместить внимание на область солнечного сплетения и начать дышать через нее. Также хорошо ощутить прохладу в этой области при вдохе и тепло при выдохе.

Затем пациент кладет руки на колени ладонями вверх и представляет, что он дышит через ладони, также ощущая прохладу при вдохе и тепло при выдохе. Потом дыхание осуществляется через стопы. После чего ему предлагается мысленным взором просмотреть все тело и отметить, не задержались ли где-нибудь остатки напряжения. Если таковые будут обнаружены, пациенту необходимо сконцентрироваться на них и представить, как через это место (исключая области сердца и головы) осуществляется дыхание.

Данный вариант методики осваивается относительно быстро. Овладение этой техникой дает возможность пациенту использовать дыхание для расслабления и снятия напряжения при проведении систематической десенситизации, а также в повседневных ситуациях.

Следующий этап методики — составление иерархии ситуаций, вызывающих страх.

Практическое значение иерархии состоит в том, что она позволяет работать со страхами малыми шагами в определенное время. Если сравнить процедуру избавления от страха с подъемом по лестнице, иерархия делает лестницу доступной для подъема.

Составление шкалы начинается со следующей инструкции. Подумайте о наиболее сильном, приближающемся к панике, страхе, с которым мы будемработать, страхе, который вы реально испытывали или можете вообразить, и оцените его в 100 (10) баллов. А теперь подумайте о ситуации, в которой этот страх полностью отсутствует, вы спокойны и поставьте 0 баллов. Затем вспомните ряд других конкретных ситуаций, в которых вы испытали этот же страх, но другого уровня.

Пациенту предлагается записать максимальное число ситуаций, в которых он испытывал страх. Список ситуаций должен быть достаточно длинным, чтобы потом пациент имел возможность проранжировать их по 100- или 10-балльной шкале. Меньшая шкала не должна использоваться. Обязательным условием составления списка ситуаций является реальное переживание страха в такой ситуации в прошлом, то есть ситуация не должна быть придуманной (сконструированной).

Составление иерархии ситуаций страха в ряде случаев может быть очень быстрой процедурой. Это бывает тогда, когда страхи простые и их возрастание связано с одним параметром, например, с высотой. При других фобиях ведущий параметр также легко выделяется, например, страх пауков — с расстоянием до насекомого. Но часто фобии варьируют больше, чемпо одному параметру. Даже «простые» фобии могут различаться по нескольким характеристикам. Уже упомянутый страх пауков может зависеть от расстояния, размеров насекомого, его окраски и др. Чаще его интенсивность страха зависит от многих параметров объекта или ситуации страха. В таких случаях иерархию составляют, основываясь не на внешних характеристиках, а на оценке интенсивности возникающего у пациента страха. Поэтому при сложных фобиях иерархия ситуаций - это чаще всего субъективная шкала страха. Такая шкала делает понятным, почему в одном списке пациента могут оказаться ситуации, вроде бы имеющие между собой мало общего, например, нахождение в лифте и надевание на шею узкого ожерелья. Примеры таких иерархий представлены ниже.

Фобии, связанные но смертью,

1. Нахождение рядом с гробом покойника — 100.

2. Участие в похоронах на небольшом расстоянии от гроба— 90.

3. Участие в похоронах на отдалении от гроба— 80.

4. Получение известия о смерти молодого человека от сердечного приступа — 70.

5. Проезд мимо кладбища (в зависимости о расстояния) — 55-65.

6. Столкновение с похоронной процессией — 40-50.

7. Столкновение с человеком, несущим похоронный венок — 30-40.

8. Получение информации о смерти пожилого человека — 25.

9. Посещение больницы — 20.

10. Проезд или проход мимо больницы — 10.

11.Столкновение с санитарным транспортом — 5.

В связи с тем, что у пациента могут быть различные фобии, все ситуации, вызывающие страх, делятся на определенное число тематических групп. Для каждой группы пациент должен составить список ситуаций от самых легких до самых тяжелых, вызывающих выраженный страх.

Ранжирование ситуаций по степени испытываемого страха желательно проводить вместе с врачом. В случае если шкала будет иметь пропуски, то есть отсутствуют ситуации, оцениваемые определеннымбаллом, надо предложить пациенту еще раз вспомнить и записать ситуации, которые будут сопровождаться страхами такого уровня (например, при пропуске в шкале 5 и 6 баллов, примерно оцениваемые в 5 и 6 баллов). После заполнения всей шкалы (или нескольких при полиморфных фобиях) второй этап заканчивается.

Собственно десенситизация — третий этап методики.

Обсуждается общий план лечения, содержание контрольных сцен и методика получения обратной связи от пациента о наличии у него тревоги после предъявления проблемных ситуаций. Чаще всего информация о тревоге дается путем подъема указательного пальца правой руки. Такой способ получения обратной связи используется, поскольку во время сеанса все разговоры запрещены. Пациент инструктируется о необходимости сообщать о наличии у него малейшей тревоги после любого представления ситуации.

Контрольной является сцена, связанная в прошлом опыте клиента с состоянием глубокого покоя и расслабления. Например, представление себя лежащим на пляже, на берегу моря или реки, или лежащим в постели в состоянии полного расслабления, или сидящим в таком состоянии в кресле и т. д. Контрольная сцена используется, чтобы снять появившуюся тревогу и отвлечь внимание пациента от фиксации на предъявляемой сцене. Обучение представления контрольных сцен используется для облегчения воображения проблемных ситуаций из списка.

Цикл начинается с представления цервой, ситуации из списка. Пациент представляет ситуацию 5 - 7 секунд. Далее следует расслабление в течение 30 секунд. Потом пациент дает обратную связь о наличии тревоги, если она имеется, поднимая указательный палец правой руки. Тогда предъявляется контрольная ситуация в течение примерно 20 секунд, и весь цикл повторяется вновь. При отсутствии тревоги цикл включает предъявление ситуации, расслабление. Представление ситуации повторяется несколько раз, и если у пациента тревога не возникает после трех предъявлений, то переходят к следующей, более трудной ситуации из списка.

В течение одного занятия пациенту дается 2-4 ситуации из списка.

Если при переходе к более трудной ситуации из списка у пациента вновь возникает тревога, то продолжают работать и заканчивают сеанс на успешной сцене.

Пациент инструктируется воображать сцену как можно ярче и живее, как будто он находится в ней реально, сохраняя при этом состояние глубокой релаксации. Чтобы облегчить представление сцены, терапевт предлагает пациенту зрительно вспомнить ее, постараться увидеть отдельные ее детали, максимально наполнить цветом и светом, как будто она находится прямо здесь, перед глазами, попробовать вспомнить все запахи и звуки, которые сопровождали ее, оживить те ощущения в теле, которые отмечались при столкновении с этой ситуацией или объектом. Обучение умению включать наибольшее число модальностей восприятия для восстановления наиболее полного образа сцены обычно проводится на контрольных сценах. Если эта задача решена на контрольных сценах, то представление сцен, вызывающих страхи, протекает без особых трудностей.

Средняя продолжительность сеанса около 30 минут. Врач должен планировать сеанс так, чтобы иметь время на беседу для обсуждения сложностей, кото

рые возникают у пациента. Частота сеансов — в среднем 2 раза в неделю.

Чтобы уменьшить возможность пациента не сигнализировать о наличии тревоги, полезно через определенные интервалы, напоминать ему: «Помните, что при появлении малейшей тревоги вы должны сигнализировать о ней». Однако отношение терапевта к самому факту частоты предъявления тревоги должно быть нейтральным, не создавать у пациента желания усиливать определенное поведение. Любой сеанс должен заканчиваться всегда на позитивном опыте, сцене, которая успешно преодолена.

В начале этапа собственно систематической десенситизации пациент должен особо инструктироваться избегать искушения проводить одновременно с десенситизацией в воображении десенситизацию в реальной жизни.

Систематическая десенситизация может проводиться в группе. Тогда все осваивают прогрессивную мышечную релаксацию в группе. После составления индивидуальных списков иерархии ситуаций, вызывающих страх, составляется список групповой иерархии ситуаций, вызывающих страх. При работе на третьем этапе при предоставлении сцен терапевт ориентируется на «слабейшего» члена группы. Если невозможно составить список иерархии всей группы, то каждый член группы работает со своим списком.