Содержание понятия "негативной диагностики" состоит в отнесении к неврозам только тех заболеваний, при которых отсутствуют установленные биологические причины изменений.
Сущность "Позитивной диагностики" вытекает из признания категории "психогенного", включающей в себя следующие основные положения:
1) психогения связана с личностью больного и психотравмирующей ситуацией, трудностью этой ситуации, неспособностью личности в данных конкретных условиях разрешить ее;
_____________
1. Кулаков С. Основы психосоматики. - СПб., 2003. - С. 176.
2) возникновение и течение невротического расстройства более или менее связаны с патогенной ситуацией и переживаниями личности: наблюдается определенное соответствие между динамикой состояния больного и изменениями психотравмирующей ситуацией;
3) клинические явления по своему содержанию в определенной степени связаны с психотравмирующей ситуацией и с переживаниями личности, с основными и более глубокими ее стремлениями, представляя аффективную реакцию, патологическую фиксацию тех или иных переживаний;
4) отмечается более высокая эффективность психотерапевтических методов по отношению ко всему заболеванию и отдельным его клиническим проявлениям сравнительно с биологическими воздействиями.
Иными словами, если в клинике психосоматического расстройства не обнаружено выраженных органических изменений, то диагностический процесс направляется на изучение истории жизни пациента, ведущих конфликтов, схем, т.е. психологической составляющей заболевания.
В этой связи важно подчеркнуть психосоциальный аспект позитивной диагностики, отражающий реальную жизненную ситуацию пациента, взаимоотношение его с окружающими людьми, способы разрешения им патогенной ситуации, характер, используемых психологических защит.
Диагностика психосоматического пациента должна организовываться как интерперсональная психологическая лаборатория1. Это значит, что необходимо уделять пристальное внимание значимым нарушенным отношениям пациента, а также кропотливому анализу аффектов.
_____________________
1. Кулаков С. цит. Изд. - С. 178.
В психодинамической диагностике психосоматических расстройств различают три группы аффектов аффекты регуляции отношений, переработки информации и рефлексии.
Регулирующие отношения аффекты служат преимущественно для определения необходимой и желаемой близости/дистанции с объектом, что имеет большое значение в клинике структурных и диодических нарушений отношений. Так, отвращение отражает желание. Ярость отражает желание, чтобы объект исчез, а субъект при этом остался; эй, ты, скройся с глаз, а я остаюсь! Страх, напротив, связан с желанием отдалить субъект от области объекта, потребностью исчезнуть самому. Печаль (скорбь) представляет собой желание снова реализовать уже однажды имевшееся взаимодействие с объектом. Отсутствие "злого" объекта сопровождается в момент его ясного ментального представления облегчением и радостью. Для радости характерно то, что текущая интеракция между субъектом и объектом должна продолжаться в том же русле.
К аффектам переработки информации относится любопытство, интерес, удивление, которые признаны первичными эмоциями; эти аффекты служат тому, чтобы перерабатывать раздражители внешнего мира, а также понимать и поддерживать отношения с миром.
К аффектам рефлексии относятся вина, стыд, депрессия. Эмоции рефлексии базируются на интернализированных следах первичных эмоций. Стыд – это интернализированное отвращение к референтной группе или объекту, к которым человек считает себя принадлежащим. Значимые составляющие самости воспринимаются как неподходящие, а самость другого считается точкой отсчета. Стыд разворачивается на двух уровнях: он может относится как к активности саморазоблачения, так и к содержанию разоблаченному. Этот аффект рассматривается как гарант приватности и интимности. Способность испытывать стыд, связана с наличием третьей персоны, с переживанием границ между внешним и внутренним собой, собой и другими, а также самостью и Эго.
Депрессия – это интернализированная ярость объекта, он не может избавиться от того чего хотел бы избежать. Страх вины – это интернализированный страх объекта: чего он боится и от чего не может уклониться. Аффекты рефлексии являются предпосылкой относительно независимо функционирующих структур.
В последнее время выделяют еще аффекты мстительности. К ним относят обиду, озлобленность, гнев, злобу и вражду. Мотивационная составляющая этих аффектов направлена, как правило, на реванш, возмездие и месть. При этом речь нередко идет не просто о временном состоянии чувств, а в значительно большей степени, из-за склонности этого аффекта к взаимному проникновению, о длительном, направленном на возмездие и месть враждебном состоянии. Они часто определяют переживания пациента на годы и десятилетия. Как правило, для своего носителя эти аффекты не составляют вины. Обычно они переживаются, как "со мной случилась ужасная несправедливость".
Так как эта несправедливость возникла уже в раннем детстве, а "плохие" объекты интроецировались, отделились и за счет этого лишились дальнейшей обработки, то аффекты мстительности являются архаичными, они настраивают на активные действия против, имеют тенденцию к разрядке, поэтому примирение не является категорией его переживания.
Трагедия детства, которая не может быть прощена и забыта, часто состоит в травмирующем унижении, которое происходит на преэдиповых фазах, проявляется в нарциссическом повреждении, в травмах, которые внезапно разрывают связанную доверием к родителям детскую фантазию. Такие травматические унижения ведут в аффективном переживании ребенка к фиксированному ожесточению по отношению к виновнику унижения; эта злопамятность означает, что мотив мести постоянно "подпитывается" и может долгое время присутствовать в жизни.
Таким образом, на основе рассказа пациента можно определить ведущую тему конфликта отношений. Выявление особо значимой для пациента темы и проработка ее в процессе психотерапии позволяет сократить время лечения.
Психоаналитическая концепция декларирует, что каждого человека можно описать как имеющего определенный уровень развития личности (психотический, пограничный, невротический) и тип организации характера (истерический, параноидный, депрессивный и т.д.). Это будет означать, что данному человеку свойственен и определенный паттерн импульсов, тревог, защитных механизмов и объектных отношений, который в травмирующей ситуации, превосходящей адаптационные возможности индивида, может обусловить декомпенсацию в виде соответствующего расстройства.
Сущность структуры характера не может быть осознана без понимания двух различных и взаимодействующих друг с другом измерений – уровня развития личностной организации и защитного стиля внутри этого уровня.
От диагностики уровня развития личности психосоматического пациента будет зависеть объем дальнейших психотерапевтических и реабилитационных мероприятий.
В последние годы среди исследователей усилился интерес к "здоровым" сторонам личности психосоматических пациентов. Язык научной литературы отражает это явление в понятиях: функциональный диагноз, ресурс стратегии преодоления трудностей (копинг-поведение, копинг-механизмы, под которыми подразумевается процесс конструктивного приспособления), позитивный подход в описании симптомов, позитивная трактовка симптомов и др., подчеркивая различные аспекты системного подхода к личности, способности к постоянному развитию и обогащению.
Выяснение ресурсов личности, наличие светлых промежутков, когда не наблюдалось симптоматики – необходимое звено диагностики. О степени зрелости личности будет свидетельствовать его самооценка.
В ходе диагностической беседы, после анализа аффектов и уровня развития личности, формируется гипотеза и налаживается терапевтический контакт с пациентом, т.е. определение условий курса лечения). В ходе заключительной части интервью следует так же выявить влияние на пациента других систем (школы, работы, ровесников, семей родственников); определить какие члены семьи смогут сотрудничать с психотерапевтом, а кто будет сопротивляться его изменениям; Убедиться в способности и возможности (физических, психологических) психотерапевта для работы с этим пациентом; обратить внимание на свой собственный эмоциональный ответ на контакт с пациентом – есть ли ощущение закрытости, защищенности, напряжения; проверить мотивацию пациента на получение психологической помощи.
Затем с пациентом обсуждаются дальнейшие шаги, даются рекомендации о дополнительных психодиагностических обследованиях и принимается решение о выборе метода коррекции.
Психологическая коррекция – это комплекс целенаправленных мероприятий по воздействию на психику человека, проводимых с целью оптимизации их функциональных состояний и повышения эффективности профессиональной деятельности (работоспособности) 1.
Общим принципом и особенностью построения психокоррекции является дифференцированное сочетание при ее проведении методов симптоматической, личностно-ориентированной и социоцентрированной психокоррекции. Выбор психотерапевтических методов в первую очередь определяется их направленностью и эффективностью, возможностями и профессионализмом психолога, а также личностными особенностями пациента.
Мероприятиями психологической коррекции являются: психологическое консультирование, методы индивидуальной и групповой психотерапии, психоанализ, психосинтез.