Вначале содержательно оценивается актуальная симптоматика: причина обращения к психотерапевту, жизненные обстоятельства, конфликты, симптомы и личные ресурсы. Предыдущая история жизни пациента (личностное развитие): семья и происхождение, отношения в семье и с родителями, стадии развития в детстве, подростковом периоде и по сей день.
В завершение задаются вопросы, касающиеся предыдущих психических и соматических заболеваний у пациента и в его семье. Разработанное Пезешкианом (Peseschkian N., 1988) "Первое интервью в позитивной психотерапии" помогает выявить актуальные, базисные и внутренние конфликты пациента. Определяются отягощающие жизненные события последних 5 лет, а затем они сопоставляются в общем жизнеописании. Часто бывает необходимым основательное клинико-неврологическое исследование для исключения органических причин заболевания. В любом случае по окончании сбора анамнеза психотерапевт располагает большим количеством разных данных, которые он должен оценить и интерпретировать, чтобы прийти к предварительному диагнозу и прояснить показания и методы терапии.
Предварительный диагноз после первой беседы состоит из клинико-симптоматического (традиционная дескриптивная область) и динамически-структурированного диагноза (конфликтов, желаний, способов защиты и личностных структур). Оба диагноза обозначаются также как симптоматический или базисный диагноз.
Одна из особенностей первой психотерапевтической беседы заключается, прежде всего, в постоянно возникающем вопросе о показаниях к определенной форме психотерапии, поддается ли пациент психотерапии. Иными словами, все полученные данные должны иметь отношение к будущей терапии - будь то общие показания для психотерапии, к модифицированному подходу или прочей ее форме. Представляет интерес (в порядке важности в качестве показаний к терапии) мотивация пациента относительно психотерапии, его способность к рефлексии и интроспекции, его психическая гибкость, его психопатология и ожидания от терапии. Для процесса установления показаний к терапии важны следующие аспекты: пациент, его нарушения, метод психотерапии, психотерапевт. Если эти, скорее общие, факторы применить к глубинной психотерапии, нужно также осмыслить следующее. Психотерапевт, уяснив показания к терапии, должен проанализировать то, как пациент чувствовал и вел себя, и как складывались психотерапевтические отношения во время составления глубинно-психологического анамнеза. Так, могут возникнуть указания, нужно ли проводить с пациентом скорее рефлексивную форму беседы, и как это делать, а также настолько ли установился контакт между пациентом и психотерапевтом, что можно надеяться на возникновение благоприятных отношений между ними. Помимо мотивации пациента психотерапевт должен также учесть, велика ли вероятность того, что пациент получит пользу от предложенного ему метода. Здесь следует иметь в виду способности пациента к рефлексии, вербализации конфликтов и эмоций, к самокритике, а также относительно метода, подходящего конкретно для этого пациента. Следующий фактор показаний к психотерапии - это личность самого психотерапевта, где часто возникает вопрос о внутренней реальности психотерапевта в смысле симпатии, антипатии, эмпатии, интуиции и его соответствия ожиданиям пациента. Многие авторы отмечают, что симпатия и то, насколько пациент и терапевт "подходят" друг другу, могут оказать весьма позитивное влияние на процесс терапии и его результаты (Кёхеле Х., 1996). Подводя итог, перечислим следующие важнейшие критерии показаний для глубинной психотерапии (по Раймеру): 1) проблема пациента однозначно имеет психогенную природу, и может быть выявлен актуальный действенный невротический конфликт; 2) пациент обладает способностью вербализировать пережитый конфликтный материал и, исходя из этого, критически его перерабатывать; 3) можно установить связь между актуальным невротическим конфликтом и биографией пациента; 4) ожидается, что к пациенту не только не будут предъявлены ни эмоционально, ни интеллектуально слишком высокие требования с помощью предложенных психотерапевтом средств и методов, но и 5) с некоторой вероятностью пациент только получит пользу от применения именно этой формы терапии; 6) страдания пациента и его желание перемен стали настолько явными, что присутствует достаточная мотивация для терапии и 7) из первой встречи становится ясно, что пациент сможет работать с фактором "отношений"; 8) психотерапевт со своей стороны достаточно мотивирован, чтобы начать курс данной терапии[7].
Могут быть представлены также противопоказания для глубинной психотерапии (по Раймеру): 1) вышеназванные показания отсутствуют, из чего следует, что 2) пациенту может принести больше пользы за меньший период времени другой метод психотерапии; 3) пациенту может принести пользу применение данного метода, однако временные границы недостаточны для того, чтобы действенно помочь ему (в подобном случае оптимальным может стать, к примеру, применение психоанализа); 4) пациент может выиграть от применения метода глубинной психотерапии, но иной подход был бы более успешным (например, групповая психотерапия или семейная психотерапия, глубинно-ориентированная); 5) пациент, в принципе, мог бы получить пользу от применения глубинного подхода, однако хронический характер его заболевания делает практически маловероятным успех терапии. В зависимости от метода и подхода пациент рассматривается в той или иной степени как партнер, нуждающийся в помощи, который должен принимать участие в планировании психотерапии. В заключение первой встречи обговариваются формальные и содержательные ограничивающие условия. К формальным ограничениям относятся продолжительность терапии, частота встреч, их длительность, вопросы оплаты и подход. Содержательные ограничения включают в себя общую формулировку целей, а также степень концентрации над проработкой актуальных невротических конфликтов.
Подводя итог можно заметить, что история психотерапии как научно-практической дисциплины начинается с появления в 1895 году книги австрийских врачей И. Брейера и 3. Фрейда «Очерки об истерии» (Breuer, Freud, 1895), в которой был предложен новый взгляд на невроз как на бессознательный интрапсихический конфликт и заложены основы первого психотерапевтического метода - психоанализа. За прошедший с тех пор век этот метод, усовершенствуясь и видоизменяясь, не только сохранил свое значение одного из главных теоретических и практических инструментов психотерапевтов, но и повлиял прямо или косвенно на создание и развитие большинства других психотерапевтических школ, в частности, группового анализа, гештальт- терапии и системной семейной терапии.
Психоаналитически-ориентированная терапия представляет собой метод лечения, который делает основной упор на индивидуальной личностной динамике. Это метод терапии осуществляется в виде классического психоанализа.
Выделяется четыре основные методики данной формы терапии:
1) свободные ассоциации;
2) толкование сновидений;
3) анализ сопротивления;
4) анализ переноса.
Важнейшим этапом в психоаналитически-ориентированной психотерапии является «Первая Встреча» она имеет диагностические, прогностические и психотерапевтические функции. А так же когда осуществляется глубинно-психологический сбор информации (анамнеза) и выясняются показания к психотерапии.
В конце хотелось бы отметить, что проведение психоанализа и психоаналитически-ориентированной терапии требует от психотерапевта разнообразных и сложных навыков. Чтобы овладеть ими, необходимо не только базовое психологическое или медицинское образование, но и длительное специальное обучение, включающее подготовку в области психоаналитической теории, прохождение психоанализа или психоаналитической терапии в качестве клиента и достаточный опыт работы под наблюдением квалифицированных коллег.
Глоссарий
| №п/п | Новое понятие | Содержание |
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | Психоанализ | (от греч. душа и разложение) – направление в психологии, основанное австрийским психиатром и психологом З. Фрейдом в конце XIX в. – первой трети XX в. Психоанализ распространился во многие страны в виде системы взглядов на природу человеческой психики, явления морали, религии, культуры, искусства, науки, общественной жизни. В основе этих взглядов – теория бессознательного и полового влечения. Неосознаваемое проявляется в поведении и психике человека– в обмолвках, описках, сновидениях и т.д. Центральное положение психоанализа – существование извечной тайной войны между скрытым в глубинах индивида неосознаваемым (главное из которых сексуальное влечение - либидо) и необходимостью выжить во враждебной этому индивиду социальной среде. Личность в структурном отношении в психоанализе состоит из “Я”, “Оно” и “Сверх-Я”. |
| 2 | Трансфер | (от лат. переносить, переводить) – перенос на психотерапевта отношения пациента к значимым для него людям, прежнего опыта их восприятия (как любимых, уважаемых или неприятных, отвратительных и т.п.) |
| 3 | Либидо | жизненная сила, имеющая сексуальную окраску. |
| 4 | Катарсис | (от греч. очищение) – освобождение от отрицательных чувств и мыслей под воздействием произведений искусства, музыки, соблюдения ритуалов. |
| 5 | Сублимация | (от лат. возносить) – один из механизмов психологической защиты, снимающий конфликтное напряжение путем трансформации инстинктивных форм энергии в более приемлемые для индивида и общества. Частным случаем сублимации является переключение энергии либидо на процесс творчества, а так же на вызывающие разрядку напряжения шутки, проявления остроумия и другие действия. С позиции сублимации Фрейд рассматривает развитие 6религиозных культов и обрядов, появление искусства и общественных институтов, возникновение науки. |
| 6 | Инфантильность | (от лат. детский) – задержка в развитии организма и психики, при которой у данного индивидуума сохраняются черты “детскости” как в строении и функциях организма, так и особенно в поведении. Незрелость психики в виде отдельных черт “детскости” может сохраняться у подобных людей и во взрослом состоянии, являясь серьезной помехой, как в общении, так и в их трудовой деятельности. Ярко проявляется у детей в виде беспечности, беззаботности, поверхностности в суждениях, не чувствовании ответственности за свои поступки и неспособности сдерживать свои желания. Может быть врожденной и приобретенной. |
| 7 | Дихотомия | К “экзистенциальным дихотомиям” Фромм относил такие противоречия, которые коренятся в самом существовании человека и не могут быть аннулированы им. Это дихотомии между жизнью и смертью, огромными потенциями индивида и невозможностью их реализации в силу кратковременности его бренного существования. “Исторические дихотомии”, по Фромму, имеют иную природу и не являются необходимой частью человеческого существования. Они возникают и разрешаются людьми в ходе исторического процесса. К противоречиям этого ряда Фромм относил по преимуществу дихотомии между различными историческими формами существования общества и возможностями человека для подлинной реализации своей природы в определенных временных границах. |
Список литературы