Чем младше ребёнок, тем больше формирование его внутренней картины болезни отлично от взрослых. Внутренняя картина болезни может быть фактором и положительным, и отрицательным. Она влияет на проявление и течение заболевания, на отношения в семье, успеваемость, оказываясь причиной душевных конфликтов, иногда приводящих к невротическим наслоениям.
В структуре внутренней картины болезни можно выделить сензитивный и интеллектуальный уровень. По мнению А.Р. Лурии, первый составляют субъективные ощущения, исходящие из конкретного местного заболевания или патологического изменения общего состояния больного, а также локальные боли и расстройства. Второй уровень создан уже самим больным, размышлением о своей болезни, своём самочувствии и состоянии, знанием о своей болезни, её оценкой (Лурия А.Р., 1977).
Многолетние исследования позволили создать модель внутренней картины болезни (Смирнов В.М., 1975; Резников Т.Н., 1976; Вассерман Л.И., 1989). Эта модель представляет внутреннюю картину болезни в виде единства и взаимодействия двух блоков: внутриличностной структуры, состоящей из множества взаимосвязанных психологических компонентов, и нейрофизиологического базиса (Резникова Т.Н., 1998). Это понимание внутренней картины болезни основано на концепции В.М. Смирнова и Ю.С. Бородкина (1975) об искусственных стабильных функциональных связях, которые формируются независимо от воли и сознания человека без участия его мотиваций и потребностей. По мнению авторов, эта модель облегчает изучение реакции личности на болезнь, прогнозирует её течение и создаёт возможности для немедикаментозного физиологического воздействия на различные структуры внутренней картины болезни.
Очевидно, что необходимой предпосылкой для изучения внутренней картины болезни должен быть психологический контакт между врачом и больным. Влияние личности врача на психику больного настолько велико, что в целом ряде случаев оно даже определяет течение болезни и играет исключительно большую роль в установке больного, резко изменяя окраску его ощущений, особенно интеллектуальную часть внутренней картины болезни. Многочисленные экспериментальный данные и ежедневные клинические факты подводят прочный научный фундамент под эту тесную и закономерную зависимость, в которой соматические процессы связаны с состоянием психики человека.
Концепция о внутренней картине болезни открывает в клинике новые перспективы и поэтому заслуживает пристального внимания и клиницистов и практических врачей.
1.2 Факторы, влияющие на формирование внутренней картины болезни
Многими учеными установлена существенная связь между субъективным и объективным в аутопластической картине болезни. Возможно либо совпадение субъективного состояния с данными объективного исследования, либо существенное расхождение с ними. Таким образом, может возникнуть ряд новых ощущений несуществующей болезни, которые пышно развиваются в сознание человека вполне закономерно вследствие теснейшей связи психической и соматической его жизни (Лурия А.Р., 1977).
По мнению И.К. Менделевича, тип реагирования на соматическое заболевание связан, в первую очередь, с оценкой больного его тяжести. При этом автор рассматривает феномен «объективной тяжести болезни» и «субъективной тяжести болезни» (Менделевич И.К., 1999)
Термины «объективная» и «субъективная» автор заключает в кавычки, так как, по его мнению, практически невозможно количественно оценить тяжесть заболевания. Однако, относительно уровня развития медицины можно говорить о том, что некоторые заболевания тяжелее других (к примеру, на основании критерия летальности, вероятности потери трудоспособности и инвалидности).
Субъективное отношение к болезни формируется на базе различных факторов, которые можно сгруппировать в социально-конституциональную группу и индивидуально-психологическую. При этом многие специалисты под социально-конституциональными параметрами понимают влияние пола, возраста и профессии человека, а под индивидуально-психологическими – свойства темперамента, особенности характера, качества личности, мировоззрение и т.д.
Д.А. Шкуренко было подробно рассмотрено влияние различных факторов на формирование внутренней картины болезни (Шкуренко Д.А., 2002).
ВОЗРАСТ. При формировании субъективного отношения к болезни и становлении определённого типа реагирования на неё возрастные особенности имеют очень большое значение. В детском возрасте на первое место выходит инстинктивная (первосигнальная), эмоциональная сторона болезни и ситуация вокруг неё: боль, страх боли и всего неизвестного, разлука с родителями, ограничение свободы передвижения.
Для детей, подростков, юношей наиболее тяжёлыми в психологическом отношении оказываются болезни, которые изменяют внешний вид человека, делают его непривлекательным. Это связано с системой ценностей, расстановкой приоритетов, имеющихся у больного ребенка. Для него наивысшую ценность приобретает удовлетворение собственной внешностью. Таким образом, более тяжёлые психические реакции могут вызвать болезни, не носящие с медицинской точки зрения угрозы для жизни. К ним относятся любые болезни, изменяющие внешность, калечащие травмы и операции (Менделевич И.Г., 1999).
ПОЛ человека, безусловно, оказывает влияние на субъективное отношение к болезни и формирования типа реагирования на заболевание. Корреляцию с полом человека имеют такие характеристики, как переносимость женщинами болевых ощущений, состояний длительной ограниченности движений и обездвиженности. Этот факт может быть объяснён как психофизиологическими особенностями пола, так и психологическими традициями роли женщин и мужчин в определённых обществах и культурах. Мужчины же гораздо хуже, чем женщины эмоционально переносят длительный период ограничения движений и полной обездвиженности (Ефимов А.П., 1985). Подтверждение этому мы находим в травматологических отделениях, где пациенту зачастую приходится находиться в вынужденной позе в течение достаточно длительного периода времени.
ХАРАКТЕР является прижизненным образованием и может трансформироваться в течение всей жизни. Формирование характера происходит в различных по своим особенностям и уровню развития группах (семья, дружеская компания, класс и т.д.). В зависимости от того, какая группа для личности является референтной и какие ценности она поддерживает и культивирует, у человека развиваются соответственные черты характера. Под чертами характера понимают психические свойства человека, определяющие его поведение в типичных обстоятельствах, в том числе выработка того или иного типа реагирования на болезнь (Мясищев В.Н., 1971).
И К. Менделевич говорит о том, что субъективное отношение к болезни формируется на основании семейного воспитания и, в частности, воспитания отношения к больным, способам переносимости болезней, определение места параметра здоровье – болезнь в иерархии ценностей ребёнка (Менделевич И.К., 1999).
Р. Конечный также подчёркивает, что немаловажную роль при формировании типа реагирования на болезнь играют ценности (хотя бы и подсознательные), такие, например, как удобства, здоровье, личный успех и чувство ответственности (Конечный Р., Боухал М., 1983). Огромную роль у детей и подростков играет удовлетворенность собственной внешностью. Физическая болезнь или увечье значительно меняют субъективную ценность различных частей тела.
И.И. Мамайчук отмечает, что неблагоприятное влияние на становление характера оказывает семья больного ребёнка и их болезненные переживания по поводу физического дефекта ребёнка, воспитание по типу гиперопеки. Такой стиль мешает ребёнку в дальнейшем адаптироваться к окружающей среде, способствует повышенной фиксации на своём физическом дефекте и отклонению в поведении. В дальнейшем это особо проявляется в незрелости психики, в наличии эгоцентрических установок (Мамайчук И.И., 1986).
ТЕМПЕРАМЕНТ. Большинство исследователей сегодня признают, что темперамент – это биологический фундамент, на котором личность формируется как социальное существо, а свойства личности, обусловленные темпераментом, являются наиболее устойчивыми и долговременными.
Б.М.Теплов даёт следующее определение темперамента: «темпераментом называется характерная для данного человека совокупность психических особенностей связанных с эмоциональной возбудимостью, т.е. быстротой возникновения чувств, с одной стороны, и силой их – с другой» (Теплов Б.М., 1985). Таким образом, темперамент имеет два компонента – активность и эмоциональность.
Активность темперамента характеризует степень энергичности, стремительности, быстроты или, наоборот, медлительности и инертности. В свою очередь эмоциональность характеризует протекание эмоциональных процессов, определяя знак (положительный или отрицательный) и модальность (радость, горе, страх, гнев и т.д.).
С древнейших времен были выделены 4 типа темперамента:
сангвиник - живой, подвижный, эмоциональный, отзывчивый;
холерик - бурный, порывистый, горячий и резкий;
флегматик - спокойный, медлительный, эмоционально устойчивый;
меланхолик - угрюмый, подавленный, робкий, нерешительный (Лебединский М.С., Мясищев В.Н., 1966).
Благодаря его исследованиям И. П. Павлова в психологии сложились представления о темпераменте как о свойстве личности. Б.М.Теплов определил современный взгляд на проблему темперамента. Автор относил к свойствам темперамента устойчивые психические свойства, характеризующие динамику психической деятельности. Индивидуальные особенности темперамента он объяснил развитием тех или иных свойств. К числу наиболее значимых свойств темперамента были отнесены следующие:
1. эмоциональная возбудимость (способность реагировать на очень слабые внешние и внутренние воздействия);
2. возбудимость влияния (способность замечать предельно малое изменение интенсивности воздействующего раздражителя);