Также у пациента с циклотимным уровнем депрессии пассивность приобретает черты скованности, он редко меняет позу, его мимика бедна и однообразна. Видно, что он двигается с трудом, долго думает над вопросом, не всегда может собраться, чтобы ответить полно и внятно. Такие пациенты часто жалуются на усталость, они “устали от жизни”, “всё тяготит”, “сил нет, полный упадок” и т.п.. Они говорят, что быстро устают от беседы, чтения, просмотра телепередач: “не могу сообразить”, “не понимаю, о чём говорят”, “теряю нить” и т.п.. Впрочем, было бы ошибкой полагать, что речь идёт именно об утомлении, скорее нужно думать о том, что из-за генерализации процессов торможения у пациента фактически возникает трудность формирования и поддержания необходимой доминанты, это и вызывает трудности с целенаправленной деятельностью[9].
Помимо этого, при циклотимной депрессии собеседование с больным представляет для врача большую трудность, потому что постоянно приходится как-то “пробуждать” словно бы отключающегося время от времени больного.
3. При депрессивных расстройствах психотического уровня снижение настроения проявляется, как правило, именно подавленностью (“невыносимая тяжесть”), тоска ощущается буквально как физическая боль. При этом больные часто не считают своё настроение сниженным, они просто не думают, что это может быть актуальным на фоне общей безнадёжности и бессмысленности существования. Тревога ощущается пациентами как выраженное внутреннее напряжение, иногда им кажется, что они словно бы зажаты в каких-то тисках, и то ли сами они будут раздавлены, то ли тиски не выдержат. На лице у них выражение скорби, углы рта опущены, верхнее веко изломано под углом в области внутренней трети, на лбу характерная складка, поза сгорбленная, голова опущенная. Суицидальные намерения вполне отчётливы. Интерес пропадают практически полностью, до полного отказа от какой-либо деятельности. Высказывания пациентов на этот счёт звучат пугающе, они удивляются, как вообще можно испытывать заинтересованность и удовольствие, они могут спросить у врача: “А вы можете чему-то радоваться? Чему?”. То, что раньше доставляло пациенту удовольствие, радовало или интересовало, теперь кажется ему бессмысленным, абсурдным, нелепым, глупым, чудовищным и т.п.. При этом болезненной проработке подвергается не только настоящее и будущее пациента, но и его прошлое, он может утверждать даже, что никогда в жизни не испытывал удовольствия или интереса. Это не должно вводить врача в заблуждение: депрессивному больному нельзя верить, как и больному шизофренией. Снижение энергичности, активности, повышенная утомляемость[10].
У пациента с психотической депрессией активность может быть вызвана только приступом тревоги: возникает ажитация, интенсивное возбуждение, сопровождающееся бесцельными действиями. В остальное же время они подобны сдувшемуся шарику, кажется, что жизнь уже их покинула. Это не просто вялость, это раздавленность. Движения больных медленны, крайне скупы, совершаются только при крайней необходимости, может развиваться так называемый “депрессивный ступор”. Пациенты говорят тихо и с трудом, моментально утомляются от общения или какой-либо иной деятельности.
При психотической депрессии возникает ощущение, что пациент и вовсе находится где-то совсем в другом мире, из которого нам слышны лишь некоторые отголоски и обрывки фраз. Причины этих “впечатлений” в том-то и состоят, что сам акт собеседования пациента с врачом не способен актуализироваться до степени господствующей доминанты.
Данный симптом как нельзя лучше иллюстрирует нейрофизиологическую суть депрессивных расстройств, а именно: преобладание процессов торможения над процессами возбуждения. Пациентов, зачастую, не только ничего не радует, но и не впечатляет. Они теряют способность испытывать удовольствие от того, что раньше его доставляло (ангедония). Выраженность этого симптома весьма вариабельна в зависимости от тяжести депрессивного расстройства.
Существуют и дополнительные симптомы депрессии, такие как трудности при необходимости сосредоточиться, удерживать внимание. Этот симптом - также результат преобладания процессов торможения над процессами возбуждения. Возможность сосредоточения обеспечивается принципом доминанты, поскольку же при депрессии процессы торможения вообще преобладают над процессами возбуждения, существование какого-либо господствующего очага оказывается под вопросом. По сути дела, единственно возможный очаг возбуждения здесь - это тягостные и фатальные мысли о бессмысленности и несостоятельности жизни. Разумеется, подобная постановка вопроса не позволяет актуализироваться каким-либо другим центрам.
Снижение самооценки, возникновение чувства неуверенности в себе, идеи виновности и самоуничижения. Подобные рассуждения больных - о собственной несостоятельности и виновности - естественное следствие субъективной оценки больным своего состояния. Они действительно ничего не могут из-за господства процессов торможения, снижения активности, неспособности сформировать деятельную доминанту. Чувства виновности при депрессии, по данным различных исследований, в большей мере характерны для американцев. Россияне же испытывают чувство вины достаточно своеобразно, даже будучи депрессивными больными: скорее можно было бы говорить о неловкости или, в крайнем случае, стыде, нежели о виновности в её чистом виде.
Впрочем, по мере углубления депрессии виновность действительно начинает конкурировать с самоуничижением, хотя и не вытесняет его вполне. Больные могут даже приписывать себе разнообразные пороки, считать себя виновниками различных несчастий и преступлений. Могут жестоко корить себя и называть “преступниками”, рассказывая при этом о каких-то мелких промахах и ошибках, имевших место в прошлом.
Мрачное и пессимистичное видение будущего. Этот симптом также описательного свойства. В каком-то смысле пациенту с депрессивным расстройством просто трудно думать о будущем, оно не вырисовывается - на это не хватает ни энергии, ни желания. Больному недостаёт интенции жить, чтобы думать о будущем, тем более, что всякая неизвестность пугает, а испугать депрессивного больного - значит усугубить депрессию, в очередной раз подчеркнув её роль “поглотителя тревоги”. В сочетании же с самоуничижительной оценкой всякие перспективы действительно кажутся больным тщетными. То, что всё будет плохо - это только суждение, симптомом оно становится в случаях, когда подобное суждение начинает определять поведение человека. Особенно этот симптом характерен для депрессивных реакций на острый и тяжёлый стресс, депрессивных невротических проявлений у пациентов с хронической психотравмирующей ситуацией, а также при классических формах маниакально-депрессивного психоза[11].
Наконец, на счастье, при тяжёлых депрессиях, за счёт выраженности процессов торможения, у пациентов, как правило, недостаёт внутренних сил для формирования конкретных планов самоубийства, а тем более для их реализации. Иногда это может создать иллюзию относительно неплохого состояния пациента, тогда как, на самом деле, это говорит о его запредельной тяжести.
Нарушения сна (чаще ранние утренние пробуждения).
Нейрофизиологическое объяснение этого феномена несколько туманно. По всей видимости, так, по крайней мере, утверждают классики, заслуживают внимания два аспекта проблемы.
Во-первых, в условиях генерализации, нейроассоциации процессов торможения в центральной нервной системе, переход от бодрствующего состояния к сонному оказывается затруднительным. Здесь необходимо отметить, что и сами больные, подчас, удивляются этому явлению: практически постоянно испытывая сонливость, они не могут заснуть. Кроме того, пациенты с тяжёлой депрессией эндогенной природы несколько “расходятся” к вечеру, что обусловлено, по всей видимости, увеличением тонуса коры за счёт притока восприятий, получаемых из внешней среды. Ночью же количество этих раздражений уменьшается, и кора снова оказывается в своём болезненном, “полузаторможенном” состоянии, в результате - сон становится поверхностным, чрезвычайно чутким, тревожным, сновидения кажутся пациенту не естественными и спонтанными, а “сделанными”. На утро больным кажется, что они вообще не спали, они чувствуют себя разбитыми, уставшими, с “тяжёлой головой”[12].
Во-вторых, поскольку торможение, всё-таки, в большей мере охватывает верхние этажи центральной нервной системы (в первую очередь, кору, вторую сигнальную систему), а лишь затем “ближайшие подкорковые области”, можно думать, что “глубже” эффект торможения оказывается недостаточным, тревога (процессы возбуждения) всё-таки продолжают там царствовать[13]. По всей видимости, именно этим обстоятельством объясняется тот факт, что больные, зачастую, достаточно хорошо засыпают, но через 3-5 часов внезапно пробуждаются “как от внутреннего толчка”, испытывают неопределённое беспокойство, тревогу. То есть, усиление торможения коры больше обычного позволяет нижележащим структурам сообщить о наличествующих в них процессах возбуждения. После подобного пробуждения больные заснуть уже не могут, или же засыпают через несколько часов, но сон становится поверхностным и тревожным.
Так или иначе, но симптом нарушения сна, хотя и расположен здесь в конце списка, является одним из самых существенных признаков депрессии. Представить себе депрессию без нарушений сна невозможно, и если больной хорошо спит, то на подобный диагноз ему претендовать не следует, как бы страстно он того не желал. При невротических депрессиях особенно затрудняется процесс засыпания, больные крутятся в постели, не находят себе места, не могут улечься, временами хотят встать и начать что-то делать. Они постоянно думают о том, что не могут заснуть, что плохо себя чувствуют, а на утро будут чувствовать себя ещё хуже. Пациенты же с эндогенными депрессиями редко рассказывают врачу увлекательные сновидения, их ночные пробуждения в большей степени продиктованы нейрофизиологической динамикой, нежели содержанием сновидений.