С учетом этого, а также на основе анализа причин возникновения в клинической практике выделяют различные формы и варианты пограничных состояний. При этом используют разные принципы и подходы — нозологическую, синдромальную, симптоматическую оценку, а также анализ течения пограничного состояния, его «остроты», «хроничности», динамической взаимосвязи различных клинических проявлений.
Симптоматические проявленияпограничных расстройств:
1. переживание пустоты и скуки (хроническое);
2. аффективная (эмоциональная) нестабильность – частые перепады настроения;
3. повторяющиеся суицидальные попытки;
4. хроническое самоповреждающее поведение;
5. хроническое заедание стресса;
6. отсутствие контроля за гневом;
7. невыносимость личностного одиночества;
8. нестабильность самоотношения: то сверхидеализация, то полное уничтожение себя.
Пациенты, страдающие ПЛР, часто жалуются на то, что они хронически чувствуют скуку или пустоту. Когда они подавлены, встревожены или раздражены, а они чувствуют эти эмоции очень ярко, у них создается впечатление, что они находятся под нападением внешних врагов и намекают на то, что они никчемны, злы или оказались в смертельной опасности. Тоже касается и их, так называемых импульсов заботиться о себе, это тоже кажется нападением из вне. Пациенты с пограничными расстройствами хронически находятся в состоянии подавленной ярости и сильно боятся своих «импульсов» нападать на других и себя и это угрожает всей их личностной идентификации [6].
Для большинства пациентов с пограничным расстройством личности характерны повышенная агрессивность, склонность к демонстративным суицидальным действиям, а также импульсивность в общении с окружающими, в особенности, с близкими людьми. Тем не менее, даже при отсутствии этих признаков, состояние пациента может соответствовать диагностическим критериям пограничной организации личности, хотя для большинства пациентов характерен полный набор упомянутых признаков [5].
При пограничных расстройствах личности наиболее часто встречаются определённые защитные механизмы. Они примитивные, тяжелое наследие тяжелого детства. Эмоциональное развитие ребенка останавливается, он никогда не приобретает механизмов высокого уровня, например рационализация и т.д.
1. Сверхидеализация. Например, влюбленность в учителя, в профессора. Рано или поздно объект допускает промах – происходит прозрение.
2. Обесценивание – основано на снижении ценности той цели, которая была ранее значима для субъекта; при этом неприятные переживания от неудачи уменьшаются.
3. Проективная идентификация (человек приписывает другому свои мысли и т.д.). «Они все меня терпеть не могут» – проекция, на самом деле «я их терпеть не могу». Чаще всего проецируются негативные чувства.
Использование примитивных защит является яркой чертой характера людей с пограничной организацией личности, и поскольку они полагаются на такие архаичные и глобальные операции, как всемогущий контроль, отрицание, проективная идентификация и расщепление, то, когда они регрессируют, их бывает трудно отличить от психотиков. Важным различием между пограничным и психотическим типом людей в сфере защит является следующее: когда терапевт даёт пограничному пациенту интерпретацию примитивной формы ощущений, тот обнаруживает некоторую временную способность реагировать. Если терапевт делает аналогичную интерпретацию с психотически организованным человеком, тот станет ещё более спокойным. Они способны использовать защитные механизмы высокого уровня лишь какое-то время, до первого стресса.
Кроме того, порганичные пациенты и похожи, и отличатся от психотиков в сфере интеграции идентичности. Их ощущение собственного «Я», вероятнее всего, полно противоречий и разрывов. Когда их просят описать собственную Личность, они подобно прихотикам испытывают затруднения. В отличие от психотичеких пациентов они никогда не отвечают конкретно или до эксцентричности поверхностно, но всегда стремятся отвести интерес терапевта от сложной природы их Личности. Они не до конца уверены в том, кто они.
Тестирование реальности не нарушено, но есть периоды. Когда с пограничными пациентами правильно беседуют, они демонстрируют понимание реальности, сколь бы сумасшедшими или кричащими ни казались их симптомы. Диссоциация-Я не понимаю, что со мной происходит в какой-то момент. Параноидные эпизоды – ревность [7].
Диагностические критерии пограничного расстройства личности
Для пограничного состояния свойственны выраженная нестабильность межличностных отношений, образа Я, эмоциональная неустойчивость, а также выраженная импульсивность. Все признаки расстройства возникают в молодом возрасте и проявляются во многих ситуациях. Для диагностики необходимо наличие пяти (или более) из следующих признаков:
1) склонность прилагать чрезмерные усилия с целью избежать реальной или воображаемой участи быть покинутым;
2) склонность вовлекаться в интенсивные, напряженные и нестабильные взаимоотношения, характеризующиеся чередованием крайностей – идеализации и обесценивания;
3) расстройство идентичности: заметная и стойкая неустойчивость образа или чувства Я;
4) импульсивность, проявляющаяся как минимум в двух сферах, которые предполагают причинение себе вреда (например, трата денег, сексуальное поведение, злоупотребление психоактивными веществами, нарушение правил дорожного движения, чрезмерное переедание);
5) рецидивирующее суицидальное поведение, намеки или угрозы самоубийства, акты самоповреждения;
6) аффективная неустойчивость, очень переменчивое настроение (например, периоды интенсивной дисфории, раздражительности или тревоги, обычно продолжающиеся в течение нескольких часов и лишь изредка несколько дней и больше);
7) постоянно испытываемое чувство опустошенности;
8) неадекватные проявления сильного гнева или трудности, связанные с необходимостью контролировать чувство гнева (например, частые случаи проявления раздражительности, постоянный гнев, повторяющиеся драки);
9) преходящие вызываемые стрессом параноидные идеи или выраженные диссоциативные симптомы.
(Американская психиатрическая ассоциация, 1994: с. 654)
Пограничные люди не всегда находятся в беспокойном состоянии и могут испытывать длительные периоды стабильности, но во время кризиса они обычно приходят на психотерапию и имеют сложную и несколько хаотичную клиническую картину. Кроме того, у них часто проявляются другие проблемы, такие как общее тревожное расстройство, паническое расстройство, состояния психогенной фуги, большая депрессия, некоторые расстройства личности (Millon, 1981).
Так как никакие из свойств или паттернов характеристик не присутствуют постоянно, и изменчивость – один из признаков пограничного расстройства личности, оценка и диагноз этого расстройства более сложны по сравнению со многими другими диагностическими категориями. Исследования с применением традиционных психологических тестов до настоящего времени свидетельствуют о том, что пограничные клиенты часто имеют высокие показатели по «невротическим» и «психотическим» шкалам Миннесотского многофазного личностного опросника (MMPI),особенно по шкалам 2 (депрессия), 4 (психопатическое отклонение), 6 (паранойя), 7 (психастения), и 8 (шизофрения) (Widiger, Sanderson, & Warner, 1986). Эмпирические исследования также подтвердили гипотезу о том, что пограничные клиенты имеют тенденцию хорошо выполнять структурированные тесты типа шкалы Векслера для определения интеллекта взрослых (WAIS),но плохо выполняют неструктурированные проективные тесты, обнаруживая при этом признаки расстройства мышления [4].
Возможные признаки пограничного расстройства личности
При предъявлении проблем и симптомов:
1) разнообразный набор проблем и симптомов, которые могут меняться каждую неделю;
2) необычные симптомы или необычные комбинации симптомов;
3) интенсивные эмоциональные реакции, которые непропорциональны ситуации;
4) саморазрушительное поведение и склонность наказывать себя;
5) импульсивное, плохо спланированное поведение, которое позже признается как глупое, «сумасшедшее» или контрпродуктивное;
6) кратковременные проявления психотических симптомов, которые удовлетворяют критериям реактивного психоза по DSM-IV(что может быть ошибочно диагностировано как шизофрения);
7) путаница в целях, приоритетах, чувствах, сексуальной ориентации и т. д.;
8) чувство пустоты, возможно, локализованное в области солнечного сплетения.
В межличностных отношениях:
1) недостаток устойчивых близких отношений (возможно, замаскированный устойчивыми неблизкими отношениями или отношениями, которые являются устойчивыми до тех пор, пока не становится возможной полная близость);
2) склонность идеализировать или порочить других людей, с возможными резкими переходами от идеализации до клеветы;
3) тенденция не различать близость и сексуальность.
В психотерапии:
1) частые кризисы, частые телефонные звонки психотерапевту или требования особого подхода к планированию сессий, выработке окончательных планов и т. д.;
2) крайне выраженные или частые неверные истолкования высказываний, намерений или чувств психотерапевта;
3) необычно сильные реакции на изменение времени встреч или их места, перерывы в психотерапии или ее завершение;
4) повышенная чувствительность к прямому контакту глазами, физическому контакту или близкому расстоянию между собеседниками;
5) крайне выраженное двойственное отношение ко многим проблемам;
6) страх изменений или необычно сильное сопротивление изменениям [4].
Когнитивные особенности личности при пограничных расстройствах