В седьмой главе Риджина Оттавиани (доктор философии; Центр когнитивной психотерапии, Чиви Чейз, Мэриленд) описывает шизоидное и шизотипическое расстройства личности. Рассмотрена история термина «шизоидный» в сравнении с его современной трактовкой в DSM-III-R. Описаны проблемы диагностики и лечения, а также основные убеждения шизоидного пациента. Обсуждаются проблемы психотерапевта, что может помочь выявить потенциальные препятствия в психотерапии. Затем Оттавиани описывает шизотипического пациента. Предлагая когнитивное осмысление психотерапии, она также описывает часто встречающиеся проблемы Оси I, которые связаны с шизотипическим расстройством личности.
В восьмой главе Дениза Д. Дейвис (доктор философии; университет Вандербильт, Нашвилл, Теннесси) начинает описание заболеваний группы В с обсуждения антисоциального расстройства личности. Учитывая, что антисоциальные пациенты обычно обращаются за помощью по просьбе (или требованию) других людей, чаще всего правоохранительных органов, их лечение связано с некоторыми специфическими проблемами. Дейвис детально разрабатывает тему важности участия пациента в лечении, установки пределов и вовлечения пациента в планирование домашних заданий. Она указывает на важность добровольного сотрудничества психотерапевта и пациента. Обсуждаются такие сопутствующие нарушения Оси I, как алкоголизм и наркомания; клиницисту рекомендуется быть готовым к возможности суицида, которая часто не учитывается в этой группе пациентов.
В девятой главе Претцер рассматривает наиболее распространенное и, возможно, наиболее сложное расстройство этой группы — пограничное расстройство личности. Диагноз пограничного расстройства появился в последние годы и во многих случаях продолжает быть категорией, к которой относят пациентов, не попадающих в другие категории. Претцер подробно обсуждает проблемы, связанные со схемами и представленные в теоретических главах. Обсуждение этих вопросов помогает выявить когнитивные процессы в данном синдроме. Как «специалист по дихотомиям», пограничный пациент может вызвать напряжение у психотерапевта. И здесь снова делается акцент на установку жестких границ, совместные психотерапевтические усилия и ориентацию на цель когнитивного подхода в психотерапии.
Десятая глава, написанная Барбарой Флеминг (доктор философии; университет Кейс Уэстерн Резерв и Кливлендский центр когнитивной психотерапии, Кливленд, Огайо), посвящена гистрионному расстройству личности. «Истерия», находившаяся в центре внимания раннего психоанализа, существует как диагностическая категория около четырех тысяч лет. Флеминг знакомит читателя с историей развития этого понятия до сегодняшнего дня. Она переосмысливает это расстройство в когнитивных терминах и затем излагает принципы его лечения. Специфические когнитивные искажения гистрионного пациента определены и как диагностические признаки, и как цели для лечения. Детально объясняется, как помочь таким пациентам корректировать их поведение и изменять стратегический подход к решению жизненных задач.
В одиннадцатой главе Дениза Дейвис рассматривает нарциссическую личность. После обзора различных трактовок понятия «нарциссизм» Дейвис применяет идею социального научения к пониманию расстройств личности. Она представляет когнитивное осмысление как основу лечения. Нарциссическое расстройство личности часто усложняет лечение нарушений, связанных с Осью I. Рассматривая психотерапию как «обычное» мероприятие, пациент с нарциссическим расстройством личности может прервать психотерапию, чтобы не казаться «обычным». Дейвис предлагает модель лечения таких пациентов, иллюстрируя ее множеством клинических примеров.
Джудит Бек (доктор философии; Центр когнитивной психотерапии, Университет Пенсильвании, Филадельфия, Пенсильвания) и Кристина Падески (доктор философии; Центр когнитивной психотерапии, Ньюпорт Бич, Калифорния) являются соавторами двенадцатой главы, в которой описывается когнитивная психотерапия избегающего расстройства личности. В этой главе, начинающейся с обсуждения расстройств группы С,раскрываются темы самоосуждения, ожидания отвержения и убеждения, что любые неприятные эмоции или столкновения невыносимы. Эти пациенты избегают многого, например неприятных эмоций, переживаний и других людей. Даже самая простая проблема часто интерпретируется ими как катастрофическая и становится избегаемой. После выявления типичных автоматических мыслей и убеждений авторы описывают схемы, которые лежат в основе этого расстройства. Как в дидактическом, так и в клиническом материале особое внимание уделено лечению тревожного компонента и необходимости выработки специальных навыков.
Тринадцатая глава — вторая глава, написанная Барбарой Флеминг. Сосредоточиваясь на зависимых личностях, она противопоставляет видимое сотрудничество зависимого пациента нежеланию сотрудничества, характерному при других расстройствах личности. За первоначальным сотрудничеством и улучшением часто следует фрустрация (со стороны психотерапевта) ввиду сохранения симптомов. Хотя эти пациенты способны использовать свои межличностные стратегии для психотерапии, выполняя домашние задания и проявляя более независимые новые формы поведения, они могут сопротивляться действительному изменению, чтобы сохранить зависимые отношения с психотерапевтом. Обсуждаются убеждения пациента относительно компетентности, отказа и независимости в связи со множеством клинических примеров.
Четырнадцатая глава посвящена обсессивно-компульсивным расстройствам личности. Это наиболее распространенное расстройство личности обсуждают Карен М. Саймон (доктор философии; Центр когнитивной психотерапии, Университет Пенсильвании, Филадельфия, Пенсильвания) и Джеймс Майер (доктор философии; Центр лечения депрессии, Денвер, Колорадо). В современном обществе, стремящемся к эффективности и производительности, высоко ценятся эмоциональный контроль, дисциплина, настойчивость, надежность и вежливость. Но у обсессивно-компульсивной личности эти характеристики доведены до крайности, и то, что может быть конструктивной стратегией, становится дисфункциональным. Такой пациент ригиден, склонен к перфекционизму, догматичен, погружен в размышления и нерешителен. Описано когнитивное содержание автоматических мыслей, убеждений и стратегий. Авторы обсуждают сопутствующие сексуальные и психосоматические проблемы, а также депрессию. Саймон и Майер используют несколько клинических примеров, чтобы продемонстрировать свой подход к лечению.
В пятнадцатой главе Риджина Оттавиани описывает когнитивную психотерапию пассивно-агрессивного расстройства личности. Оппозиционный и иногда обструкционистский стиль, который часто характеризует эту клиническую группу, является главным препятствием в лечении. Поскольку такие пациенты имеют тенденцию избегать конфронтации, они могут пассивно принимать психотерапию, но при этом постоянно создавать препятствия на пути к изменению. Эти пациенты часто рассматривают изменение как свою капитуляцию перед психотерапевтом, поэтому стиль пациента лучше всего характеризуется фразой «Да, но...». Развивая свою мысль, Оттавиани с помощью клинических примеров демонстрирует, как осуществляется когнитивный подход в психотерапии этого расстройства.
Наконец, в шестнадцатой главе Бек и Фримен делают общие выводы и намечают перспективы клинической и исследовательской работы в области когнитивной психотерапии расстройств личности.
Часть I. История, теория и методы
Глава 1. Введение в когнитивную психотерапию расстройств личности
Психотерапия пациентов с различными расстройствами личности обсуждалась в клинической литературе с момента возникновения психотерапии. Рассмотренные Фрейдом классические случаи Анны О. (Breuer & Freud, 1893-1895/1955) и человека-крысы (Freud, 1909/1955) на основе современных критериев могут быть диагностированы как расстройства личности. Определения и параметры для понимания этих серьезных хронических состояний были сформулированы в «Руководстве по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (DSM-I)Американской психиатрической ассоциации (АРА, 1952), а затем расширены и усовершенствованы, что отражено в новейшей версии этого руководства (DSM-III-R)(АРА, 1987). Большая часть литературы по психотерапевтическому лечению расстройств личности появилась не так давно, но количество таких работ быстро растет. Главной теоретической ориентацией в существующей литературе по расстройствам личности, как и в психотерапевтической литературе вообще, всегда была психоаналитическая (Abend, Porder & Willick, 1983; Chatham, 1985; Goldstein, 1985; Gunderson, 1984; Horowitz, 1977; Kernberg, 1975, 1984; Lion, 1981; Masterson, 1978, 1980, 1985; Reid, 1981; Saul & Warner, 1982; Waldinger & Gunderson, 1987).
Когнитивно-поведенческий подход к расстройствам личности
В последнее время поведенческие (Linehan, 1987a, b; Linehan, Armstrong, Allmon, Suarez & Miller, 1988; Linehan, Armstrong, Suarez & Allmon, 1988) и когнитивно-поведенческие психотерапевты (Fleming, 1983, 1985; Fleming & Pretzer, в печати; Freeman, 1988a, b; Freeman & Leaf, 1989; Freeman, Pretzer, Fleming & Simon, 1990; Pretzer, 1983, 1985, 1988; Pretzer & Fleming, 1989; Young & Swift, 1988) начали формулировать и предлагать когнитивно-поведенческий подход к лечению. Книга Миллона (Millon, 1981) — одна из немногих работ в области расстройств личности, имеющая социально-поведенческую направленность. В начале своего развития когнитивный подход использовал идеи «эго-аналитиков», почерпнутые из работ Адлера, Хорни, Салливана и Франкла. Хотя эти психотерапевтические новшества рассматривались психоаналитиками как радикальные, когнитивная психотерапия на ранних стадиях развития была во многих отношениях «инсайт-терапией», в которой в значительной степени использовались интроспективные методы, предназначенные для изменения «личности» пациента (Ellis, 1962; Beck, 1967). Пользуясь этими ранними работами, Бек (Beck, 1963, 1976; Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979; Beck & EmerywithGreenberg, 1985) и Эллис (Ellis 1957a, b, 1958) стали первыми, кто начал использовать широкий диапазон поведенческих методов лечения, включая выполнение в естественных условиях структурированных домашних заданий. Они постоянно указывали на психотерапевтическое воздействие когнитивных и поведенческих методов не только на симптомы, но также и на когнитивные «схемы» или убеждения, контролирующие поведение. Когнитивные психотерапевты работают на двух уровнях — структуры симптома (проявление проблем) и лежащей в его основе схемы (подразумеваемые структуры). Большинство исследований психотерапевтической практики свидетельствуют о том, что пациенты обычно имеют основные или «глубинные» проблемы, которые являются центральными и для когнитивных нарушений (например, негативная «Я» - концепция), и для проблемного поведения (например, зависимое поведение) (Frank, 1973). Когнитивная модель психотерапии постулирует тезис о том, что важные когнитивные структуры являются категориально и иерархически организованными. Широкий диапазон проблем пациента может быть отнесен к одному классу, и на эти проблемы могут повлиять изменения в одной или нескольких схемах. Эта формулировка согласуется с основными современными теориями когнитивной структуры и когнитивного развития, причем все они подчеркивают значение схем [В данном контексте термины «схемы», «правила» и «основные убеждения» используются более или менее взаимозаменяемо. Более строго, «схемы» — это когнитивные структуры, которые организуют опыт и поведение; «убеждения» и «правила» отражают содержание схем и, как следствие этого, определяют содержание мышления, эмоций и поведения. Явления типа автоматических мыслей рассматриваются как продукт схемы (Becketal., 1979) как детерминант поведения, регулируемого правилами (Neisser, 1976; Piaget, 1970, 1974, 1976, 1978; Schank & Abelson, 1977). Схемы определяют фокус, направление и качество жизни в обычных и непредвиденных обстоятельствах.