Осмотр пациента с тактильными галлюцинациями тоже бывает обычно результативен, так как обилие «бегающих по телу насекомых», «передвижение в сосудах шариков, комочков, гусениц», наличие «волос и щепок во рту», вызывая зуд и жжение кожи «и под кожей», заставляют больных постоянно находиться в движении и предъявлять соответствующие жалобы. Многие пациенты протирают кожу различными жидкостями или пропитывают ими одежду, вскрывают вены, наносят себе другие повреждения. Характерны глубокие расчесы кожи, обширные участки гиперемии от частого трения.
Иногда странное поведение человека и необъяснимые на первый взгляд поступки связаны с нарушениями сенсорного синтеза, например при явлениях дереализации (человек в страхе «спасается от падающей стены»). При соответствующих вопросах пациенты обычно охотно описывают свои переживания.
Однако при многих расстройствах восприятия осмотр может не привести ни к каким положительным результатам. Тогда следует перейти к расспросу пациента: о травмах головы, о перенесенных в прошлом инфекционных и органических заболеваниях головного мозга, об интоксикациях (бытовых, производственных). Расспрашивая затем об окликах, мелькании в глазах, тактильных и других галлюцинаторных образах, ощущениях и о восприятии собственного тела, личности, необходимо тщательно следить за тем, как собеседник отвечает на вопросы (невпопад, с периодическими задержками — при слуховых галлюцинациях; избегает отвечать на некоторые вопросы — при склонности диссимулировать и т.п.). Показательны рассказы о «видениях», которые окружающие «почему-то не замечали». Учитывая культурный уровень некоторых пациентов, можно иногда расспросить о «привидениях» и др.
При необходимости дифференцировать нарушения восприятия с патологией других психических сфер обследование должно проводиться особенно детально и тщательно, с привлечением всех возможных способов обследования, в том числе и экспериментально-психологических.
Сведения о нарушениях акта восприятия можно иногда добыть из писем или другой письменной продукции пациентов. При наличии художественных способностей пациенты могут отображать свои переживания в виде рисунков, схем.
Необходимость проверки акта восприятия у здорового человека может возникнуть, например, при прохождении медицинского освидетельствования с целью профотбора. В этих случаях выясняют степень отклонения того или иного органа чувств от нормы. Для исследования используют шепотную речь, специальные таблицы с рядами букв и знаков (Крюкова, Головина, цветные таблицы Рабкина и др.), эстезиометры и др.
В неврологической и иных клиниках, когда налицо те или иные нарушения акта восприятия, применяют сложные психофизиологические методы, позволяющие выявить даже незначительные отклонения зрения, слуха, обоняния, различных видов чувствительности (криоскоп, перметр, скиоскоп; пробы Вебера, Ринне, Швабаха и пр.).
В экспериментальной психологии восприятие исследуют при помощи тахистоскопии (в настоящее время с этими же целями используются многофункциональные психофизиологические аппараты «Мнемотест», «Ритмотест» и «Бинатест»), разнообразных таблиц и рисунков. Например, применяются таблицы с изображениями предметов или их силуэтами, наложенными один на другой (таблицы Поппельрейтера): исследуемый должен узнать предмет, сказать, сколько он видит предметов, как они взаиморасполагаются и др. Можно использовать рисунки-схемы со зрительными иллюзиями, рисунки типа «фигура и фон», загадочные картиники и т.п.
В любом случае, проводя исследование ощущений, восприятий и представлений, всегда надо использовать комплексный подход, включающий в себя как экспериментально-психологическое (в том числе и инструментальное) исследование, так и—в особенности — беседу с испытуемым, собирание его жалоб и анамнеза, подробный расспрос о его ощущениях, восприятиях и представлениях.
43. Методы исследования мышления
Задача эта представляется весьма сложной уже хотя бы потому, что само по себе мышление — процесс многообразный, многоступенчатый и изобилует различными вариантами. Особенно важны те характерологические качества, которые мы обязательно должны учитывать при изучении мышления у конкретного субъекта. Без знания свойств личности достоверные результаты получить невозможно. Следовательно, при оценке ассоциаций, понятий, умозаключений, суждений исследуемого необходимо проверить весь ход мыслительного процесса, различные его этапы, вникнуть в сущность отдельных операций.
При осмотре пациента обращается внимание как на внешний вид больного, так и на его поведение и речь. Больные с бредом величия нередко носят «погоны», самостоятельного изготовления «ордена» и «знаки отличия». Таким больным свойственны горделивый вид, повелительный тон в обращении с окружающими. Защищаясь «от воздействия», больные с бредом преследования совершают различные ритуалы или носят при себе амулеты и имеют «защитные приспособления». Так, в клинику был доставлен бальной (аспирант-физик), который, «спасаясь от преследователей, скрылся из Москвы». С целью защиты «от облучения» больной привязал к спине подушку, а к животу сковородку и оделся в вывернутый мехом вверх тулуп. Другая больная постоянно держала над головой кусок клеенки, «предохраняя» себя от «воздействия электромагнитных волн».
При религиозном бреде бальные носят с собою «живые мощи» и переписанные молитвы, прикрепляют к одежде «священные знаки» — кресты, изображения святых и т.п. Подобные же символы могут быть нарисованы или вытатуированы на коже. Один больной с религиозным бредом наносил себе повреждения (кровоподтеки, царапины) и так усердно молился, что в области лба в конце-концов обозначилась значительная припухлость.
Нами наблюдался больной с бредом значения, не разрешавший дотрагиваться до правой половины тела, так как это «может принести несчастье» прикасающемуся к нему человеку.
Больные с бредом преследования, уничтожения, постоянно опасаясь за свою жизнь, насторожены, подозрительны, недоверчивы, следят за каждым движением окружающих. Если удается установить с ними контакт и больные начинают верить, что собеседник не опасен и желает им только добра, то тогда становится возможным узнать о сложных системах запоров и замков в их квартирах, о ножах, шилах, гирьках, которые больному приходится носить с собой с целью возможной самообороны. При бреде отравления больные отказываются от приема лекарств и пищи, при бреде обворовывают — собирают в узелки свои вещи, постоянно носят их с собой и даже закапывают в землю.
Соответствующее какому-либо животному поведение больного укажет на наличие бреда метаморфозы (больной передвигается на четвереньках, лает, рычит и т.п.).
При навязчивостях можно заметить некоторые лишние движения, жесты, вынужденные позы, вытекающие из характера навязчивости. Например, больной все время держит пальцы рук сомкнутыми или руки сложенными на груди, чтобы не взять какой-либо мелкий предмет и «незаметно для себя не проглотить его». Специфические движения совершают также больные с символическим мышлением и явлениями психического автоматизма,
Если нарушения мышления входят в состав какого-либо синдрома, то при осмотре обнаруживается соответствующая патология (например, депрессивность, галлюцинации).
Речь больного с расстройствами мышления иногда очень показательна. Особенно рельефно проявляется замедление: ответы даются с задержкой, после многократного повторения вопроса. Внезапные остановки в речи больного свидетельствуют о явлении шперрунга. В других случаях о «закупорке мыслей» больные сообщают самостоятельно. Характерна также речь больных с обстоятельным мышлением: несмотря на вновь заданный вопрос, больной продолжает разговор в плане предыдущей темы. Скорость возникновения и качества ассоциаций можно определить в ассоциативном эксперименте. В спонтанной речи больного легко можно отметить персеверацию, разорванность и ее виды и другие так называемые формальные расстройства ассоциативного процесса. Имеют также значение лаконичность или распространенность ответов, богатство словарного запаса и смыслового содержания и пр.
Патология суждения в спонтанной речи проявляется не всегда, поэтому больному следует задать специальные вопросы: об отношении к нему окружающих (раньше, теперь, дома, на улице и др.), о самочувствии, деятельности внутренних органов, о наличии страхов и опасений и т.п., не делая специального акцента на возможности постороннего воздействия, преследования, лишения его жизни. Более конкретно можно расспрашивать о навязчивостях, ибо критика к ним остается во всех случаях. Наоборот, большие затруднения могут возникнуть, если беседа ведется с больным, у которого имеются сверхценные идеи. Нужен большой такт и осторожность в выражениях, вопросы следует ставить обдуманно, не сразу касаясь в них существа болезненного расстройства мышления. Только при таком подходе удается вызвать больного на откровенный рассказ о его переживаниях и идеях. Сказанное особенно относится к случаям налаживания контакта с «изобретателями».
В процессе разговора с больным нередко встречаются затруднения, например, при склонности больного к диссимуляции (утаиванию) имеющихся бредовых или других идей. Такие больные всячески уходят от прямых ответов, переводят разговор на другую тему или пытаются «объяснить» свои неправильные, нелогичные поступки («из дома не выходил — гриппом болел», «жену побил — мало ли ссор не бывает в семье», «не сплю ночью — живот болит, часто хожу в туалет»). Обследованию во многом помогает систематическое наблюдение за поведением больного.