Резкую противоположность описанному состоянию представляет из себя депрессия. С застывшего лица больного не сходит выражение печали и скорби. Характерен остановившийся «потухший» взгляд из-под полуопущенных (больше снаружи) век (складки Верагуга). Длительное напряжение лобной мышцы приводит в конце концов к образованию своеобразно изгибающейся складки в виде «фигуры омеги» между бровями. Голова опущена, согбенная спина, повисшие вдоль туловища руки, «окаменелая поза» — характерные черты депрессивного синдрома. Тихую, медленную и чуть слышную речь, не сопровождающуюся необходимыми жестами и мимикой, можно услышать лишь после неоднократного обращения к больному.
Лицо больного с апатией или с эмоциональной тупостью невыразительно, «безболезненно». Движения медленные, и то только самые необходимые. Нет такого события, происшествия (радостного или трагического), которое способно было бы вывести больного из подобных состояний. Вступить в контакт с таким больным, несмотря на все старания, обычно не удается.
При амбивалентности чувств на лице попеременно отражается одно из противоположных чувств. Амбивалентность проявляется также и в жестах. При известной настойчивости и умелом подходе к больному с амбивалентностью о его эмоциональном состоянии удается более подробно узнать из рассказа.
Кроме лица и одежды, необходимо также при возможности осмотреть кожные покровы. Подобный осмотр бывает особенно результативен при состояниях депрессии с тенденциями к самоубийству. Сделать это зачастую бывает не так-то легко в силу нежелания больного подвергаться осмотру. При обследовании обращается внимание на свежие или старые рубчики в области кистей, предплечий и локтевых вен (чаще слева); внимательный осмотр шеи производится с целью обнаружения следов странгуляционной борозды. Из других поверхностных повреждений могут быть следы ушибов головы, порезов области живота, тушения сигарет о кожу и др.
При изучении расстройств в эмоциональной сфере обязательным является обследование состояния вегетативной нервной системы. Обращается особое внимание на частоту дыхания и пульса, величину артериального давления, размер зрачков, увлажненность видимых слизистых оболочек, сон и аппетит. При депрессии, например, характерны анорексия, артериальная гипертензия, упорная бессонница, сухость кожных покровов, рта и конъюнктивы. В. П. Протопоповым описана триада симптомов при депрессии: мидриаз, тахикардия, спастические запоры. Параллельно происходит снижение веса тела. У женщин могут временно отсутствовать менструации.
Некоторые из перечисленных расстройств наблюдаются и при маниакальном синдроме.
Таким образом, данные осмотра, обследования вегетативной нервной системы и наблюдения за больным для определения его эмоционального состояния могут дать очень много. Особенно важны подобные объективные сведения в тех случаях, когда больные склонны к диссимудяции, например, при депрессии. Подсобным материалом при этом могут служить данные, почерпнутые из рассказов родственников, знакомых пациента, его соседей по палате и т.п.
Но всего этого еще недостаточно. Следующим этапом исследования эмоциональной сферы пациента является беседа с ним самим. Нужно спросить его, как он относится к своему состоянию, проявляет ли заботу о детях, родителях, скучает ли в их отсутствие и т.п. Следует обратить внимание на эмоциональную окраску ответов (адекватная реакция, неадекватная, монотонная). При этом отмечается, какие вопросы (по содержанию, по форме) вызывают соответствующие эмоции: отрицательные, положительные и др.
Нужно, пользуясь всеми имеющимися сведениями, постараться наладить с больным тесный эмоциональный контакт и уловить его истинное душевное состояние. Иногда это сделать довольно трудно даже опытному специалисту. Поэтому при малейшем подозрении на диссимуляцию (равно как и при явной депрессии) необходимо принимать предохранительные меры с целью предотвращения самотравматизации и самоубийства.
Вызвать на откровенность больных со скорбным психическим бесчувствием значительно легче. В таких случаях рассказ бывает особенно красочным и содержательным, так как больных весьма удручает «невозможность чувствовать, как все». При скорбном психическом бесчувствии всегда имеет место склонность к самоубийству, поэтому за этими пациентами также необходим строгий надзор.
Для констатации того или иного расстройства в сфере чувств показателен также и характер бреда. При депрессивных состояниях чаще всего больные высказывают бредовые идеи самообвинения и самоуничижения, обворовывания и обнищания, преследования и ущерба. При расстройствах из группы гипертимии бредовые идеи также могут иметь место (бред величия, богатства, изобретения). В высказываниях таких больных легко уловить наклонность к переоценке своей личности, собственных достоинств и возможностей. Может иметь место цинизм и сексуальная расторможенность.
При изучении патологии эмоций тщательному описанию внешнего вида пациента, его контактности и прочего необходимо уделять самое пристальное внимание. Здесь, как нигде, недопустимы формулировки и определения, в которых фигурируют слова «хорошо», «плохо», удовлетворительно». Правильным будет лишь подробное, полное до мелочей описание имеющихся у больного особенностей, при чтении которого вывод должен напрашиваться сам.
Экспериментальное исследование эмоций и чувств достаточно сложно. Оно включает в себя изучение, во-первых, неосознаваемых процессов, происходящих в различных системах организма, конечным выражением которых является вегетативное сопровождение эмоциональных ракций. Важным достоинством такого подхода является то, что регистрируемые таким образом параметры практически не подвержены контролю со стороны сознания испытуемого, поэтому достаточно достоверны.
Для исследования вегетативного сопровождения эмоций используются изучение кожногальванической реакций, электрокардиография, реоэнцефалография, а также комплексное изучение сразу нескольких функций — полиграфия. Подробное описание этих методов исследования приводится в специальных руководствах по психофизиологии.
Другим направлением исследования эмоций и чувств является изучение их по выразительным движениям мышц лица (мимике), жестам, движениям корпуса и конечностей, особенно рук, и т.п. Эти исследования широко применяются в различных отраслях прикладной психологии ч психиатрии для решения многих практических вопросов, связанных преимущественно с аспектами социального функционирования.
Еще одним направлением изучения эмоций и чувств можно назвать изучение различных проявлений эмоциональных реакций человека — настроений, аффектов, стресса, фрустрации и т.п. Для этих целей разработаны специальные психодиагностические подходы и методики, среди которых можно выделить стандартизированный метод исследования личности (СМИЛ), методику изучения фрустрационной устойчивости С. Розенцвейга и др.
Наконец, одним из важных направлений исследования эмоций и чувств является изучение их в комплексе реакций, одновременно возникающих у субъекта в определенных ситуациях, т.е. изучение эмоционально-личностного реагирования.
41. Методы исследования внимания
Расстройства внимания выявляются как во время беседы с пациентом (отвлекается на посторонние раздражители, не может сосредоточиться на теме беседы, быстро утомляется), так и в ходе специального психодиагностического исследования.
Методики для специального психодиагностического исследования внимания можно разделить на психофизиологические и патопсихологические.
К психофизиологическим методикам исследования внимания относятся методики, использующие специальную аппаратуру, в частности тахистоскопические установки, аппараты «Мнемотест», «Ритмотест» и др.
При помощи этих аппаратов можно наносить кратковременные, с определенной экспозицией, зрительные (в виде цифры, фигур» слов и т.п.) (тахистоскоп, «Мнемотест») и звуковые («Ритмотест») раздражения. Таким образом создаются условия для проверки отдельных свойств внимания — его устойчивости, объема, способности к переключению;
кроме того, данные установки позволяют диагностировать состояние и иных психических функций — восприятия, памяти.
Из патопсихологических методик исследования внимания наиболее известны и часто используются различные варианты корректурных проб, счет по Крепелину, отыскивание чисел по таблицам Шульте (в том числе Шульте— Горбова), ряд методик на переключение (методика М.С. Лебединского, чередование антонимов и синонимов, сложение с поочередно меняющимися слагаемыми, поочередное вычитание).
Корректурные пробы. Совокупность различных вариантов определенных бланковых методик, исследующих степень концентрации внимания, его устойчивость, а также особенности его переключения (варианты методики с переключением).
Методика была впервые предложена в 1895 году Б. Бурдоном. Исследование производится при помощи специальных бланков с рядами расположенных в специальном порядке букв, цифр или окружностей с направленными в различные стороны разрывами (вариант Э. Ландольта), или различных фигурок и т.д. Варианты с использованием окружностей и фигурок удобны для исследования малограмотных, детей младшего возраста и лиц, не являющихся носителями того языка, на котором проводится исследование. Инструкция предусматривает просмотр испытуемым ряда за рядом и вычеркивание (подчеркивание, вычеркивание и подчеркивание в случаях проб с переключением) одного или двух знаков (букв, цифр, определенных фигур). При этом каждые 30 или 60 секунд исследующий делает отметку в том месте бланка, где в это время находится карандаш пациента. Регистрируется также время, затрачиваемое испытуемым на выполнение всего задания.