При различных формах помрачения сознания описываются внешний вид больного (лицо, одежда), поведение (профессиональный делирий, мусситирующий, целеустремленность поступков, бессмысленные и бессистемные движения и пр.). Особое внимание обращается на состояние эмоциональной сферы (эмоциональная гипестезия при оглушении; относительно быстрая смена настроения при делирий; «мирные» эмоции — типа радости, удивления, легкого недовольства — при онейроиде; повышенная аффективность, злобность — при сумеречном расстройстве сознания; мимолетные, хотя и резкие, колебания в чувственной сфере (мгновенные переходы от плача к слезам, от радостного настроения к выраженной пугливости — при аменции и др.).
Если удается наладить с пациентом контакт, то наряду с проверкой правильности ориентировки и собиранием анамнестических сведений, необходимо выяснить характер расстройств в сферах восприятия, мышления, возможность критической оценки случившегося, а также исследовать особенности имеющихся у больного расстройств памяти и внимания.
В каждом случае наличия подозрений на нарушение сознания необходимо по возможности как можно быстрее пригласить соответствующего врача-специалиста.
37. Исследование личности
При любом заболевании страдает не только отдельный орган, определенная система, но и обязательно личность в целом, ибо организм и личность едины. Количественное и качественное изменение личности наряду с физиогенными причинами обусловлено и жизненными воздействиями, в том числе неблагоприятными биологическими и социальными факторами.
Постоянный контакт с больным требует от врача, медицинского психолога учета всех особенностей личности заболевшего с тем, чтобы, по образному выражению В.Н. Мясищева, не имел места «ветеринарно-зоотехнический подход к человеку».
Для врача и медицинского психолога, которые по роду своей деятельности вынуждены общаться с людьми различного возраста и пола, интеллектуального развития и характерологических особеностей и прочих свойств личности, к тому же измененных болезнью, чрезвычайно важно, знать не только общее, но, главным образом, конкретное и особенное при изучении личности данного определенного человека.
Выявив общее, медицинский психолог и врач находит лишь «диапазон». Конкретизировав частности в личности больного, можно получить возможность «тонкой настройки», которая в конечном итоге и определит эффективность психологического воздействия на человека, страдающего тем или иным заболеванием. Исследуя преморбидную структуру личности и те изменения, которые произошли в ней под влиянием заболевания, сопоставляя все эти изменения с вероятным характером анатомо-физио-логических нарушений в организме, сущность болезни познается наиболее полно. Только в таком случае можно в дальнейшем наиболее результативно воздействовать на патологический процесс для восстановления нарушенного равновесия заболевшего и окружающей биологической и социальной среды.
Всякий раз, когда возникает какой-либо вопрос о личности больного или тем более необходимость изучить его личность в целом, врачу приходится решать серию мыслительных задач и опираться для этого на ряд методов. Подобного рода алгоритм вполне подходит и для использования медицинским психологом. Однако при изучении личности необходимо помнить, что отдельных ее «элементов» очень много. Достаточно сказать, что в русском языке имеется более 1500 слов, обозначающих различные черты личности (К.К. Платонов), которые и являются элементами личности. Поэтому особо надо помнить о необходимости выделения существенного из несущественного.
Наиболее часто в клинической практике (особенно врачу) при изучении личности пациента приходится опираться на метод беседы. Именно благодаря этому методу выясняют историю развития личности больного, начиная с самого раннего детства. Больного тщательно расспрашивают о том, как он рос и развивался, какие характерологические особенности имели место в тот или иной период его жизни. От условий развития в дошкольном периоде переходят к обучению в школе и выясняют, легко ли давалось обучение, как учился больной, какие предметы его интересовали, проявлялись ли склонности к видам искусств, к занятиям спортом и т.п. Подробно исследуют условия социального окружения, взаимоотношения со сверстниками и выясняют, какую роль играл в то время больной во взаимоотношениях с товарищами (был ли в подчинении, наравне с прочими, возглавлял). Расспрашивают больного и об отношении к общественным мероприятиям, о его активности, инициативности и т.п.
Большое значение для формирования личности имеет та атмосфера, в которой происходило воспитание больного: частые скандалы, примеры аморальных поступков, запугивания и страхи, развитие неуверенности в своих силах и способностях или, наоборот, обстановка заласкивания, излишней предупредительности, создания обстоятельств, способствовавших переоценке собственных сил и возможностей и исключающих должную критику поступков, или же здоровое социальное окружение. Подробно прослеживают дальнейший жизненный путь больного: учебу в специальном учебном заведении, работу, семейную жизнь и др. Изучают характерологические особенности настоящего периода: идейно-моральные, интеллектуальные, волевые черты личности, типологические особенности, привычки и интересы, запросы и потребности и др. Наконец, сравнивают качества личности до и после начала заболевания, оценивают новые свойства в характере, появившиеся уже на протяжении болезни.
Обязательным является сбор анамнестических сведений со слов родных и близких, сослуживцев и товарищей, соседей и знакомых больного. Принимают во внимание характеристики с места работы и других общественных организаций.
Можно предложить пациенту написать автобиографию, где просят уделить определенное внимание личностным качествам родителей, братьев, сестер, а если это целесообразно, то и других родственников.
Методом беседы и, как принято говорить в психологии, биографическим методом, можно достаточно полно изучить особенности всех сторон личности больного. Особо надо отметить, что первые попытки изучения типа нервной системы человека были осуществлены именно этим способом, получившим специальное название — патобиографический метод, данное Б.Н. Бирманом, учеником И.П. Павлова. Позднее в нашей стране в рамках данного направления были разработаны варианты исследования типологических особенностей некоторых профессий, например летчиков (К..К. Платонов).
Значительно более точные данные о свойствах личности больного (в том числе и его типологических особенностях) могут быть получены методом лабораторного эксперимента, т.е. путем экспериментально-психологических исследований. При их проведении важно учитывать не только получаемые формальные результаты, но и то, как ведет себя больной во время исследования, как он реагирует на предлагаемые ему задания.
В условиях стационара изучение свойств личности пациента возможно путем естественного эксперимента. Естественный эксперимент проводится с помощью заранее обдуманного медицинским психологом или врачом целенаправленного создания определенных ситуаций, реакция больного на которые может выявить как особенности его отдельных психических процессов и состояний, так и качества характера и способностей. Большие возможности для естественного эксперимента предоставляют лечебная физкультура и трудотерапия.
Важнейшее место при изучении личности больного занимает наблюдение за ним. В условиях стационара при этом обращают внимание на его взаимоотношения с медицинским персоналом, с другими (какими именно?) больными, выполнение назначений врача, режима и т.п.
В качестве особого метода следует выделить анализ продуктов деятельности пациента, в частности при трудотерапии, и особенно продуктов его творчества: дневников, писем, заявлений, рисунков, чертежей и т.д. Но только сопоставление и анализ всех полученных данных позволяет прийти к объективным выводам и сделать заключение о личности в целом. Вот почему наиболее эффективный способ изучения и здоровой, и больной личности получил название метод обобщения независимых характеристик, причем для более полного раскрытия его сущности иногда добавляется: получаемых при изучении человека в различных видах его деятельности. Этот метод включает и обобщает все остальные, уже разобранные, в том числе и лабораторный эксперимент.
Широкое распространение за рубежом и в нашей стране в качестве инструмента для исследования личности получили различные психодиагностические методики, которые можно разделить на три большие группы: методики, основанные на собеседовании с испытуемым; личностные опросники и проективные методики.
Методики, основанные на собеседовании с испытуемыми (или, как их еще нередко называют, методики-интервью), являются одними из наиболее старых и распространенных. Они сводятся к получению от самих испытуемых необходимой информации в ходе непосредственной беседы с ними в специально созданных условиях. Методики-интервью подразделяются на структурированные (с заранее составленной последовательностью определенного содержания вопросов) и неструктурированные (при этом вопросы построены с учетом достаточной свободы испытуемого в своих отчетах).