Класифікація психічних хвороб
З початку розвитку наукової психіатрії пропонувалася безліч класифікацій психічних хвороб, що відбивають різні точки зору щодо природи розладів психічної діяльності. Принципи їхнього групування в основному йшли коріннями в класифікацію хвороб у загальній медицині, але зберігали при цьому свої особливості. Причиною неоднозначного підходу до нозологічної проблеми в загальній медицині й у психіатрії стало насамперед неоднакове співвідношення між порушеннями функції й морфологічних змін в органі або системі органів. Відомий вітчизняний патолог І. В. Давидовський, маючи на увазі соматичну медицину, затверджував, що хвороба - це комплекс патологічних процесів, що дають ті або інші досить характерні й у той же час динамічні клініко-анатомічні картини. На відміну від цього в більшості випадків психічних захворювань клініко-анатомічні паралелі відсутні, і діагностувати психічну хворобу на підставі дослідження неможливо. Таким чином, у психіатричному діагнозі випадає патологоанатомічний критерій, що має важливе значення для диференціації й діагностики хвороб у соматичній медицині.
Кожна психічна хвороба, подібно соматичної, несе в собі біологічний радикал: фактор спадковості, патофізіологічні механізми порушень вищої нервової діяльності, безпосередні впливи навколишнього природного середовища. Але психіатрія відрізняється від інших клінічних медичних дисциплін тим, що вона особливо акцентує соціальні відносини людини. Зв'язку людини з навколишнім середовищем, пише французький психіатр Анрі Ей (1900-1977), не обмежуються законами природи, але визначаються культурою, тобто цінностями, які утворять структуру мислячої істоти. Система відносин людини в суспільстві - це не тільки проблема його пасивної адаптації до навколишнього середовища, але і його здатність робити вільні вибори своїх учинків і поводження: я сам вирішую, і це відкриває дорогу до моєї волі. Суть психічної хвороби полягає в тім, що вона обмежує волю діяти за своїм вибором.
Пряма й безпосередня залежність психічної патології від культурних цінностей і традицій суспільства, соціальних відносин, етичних і моральних норм веде до того, що загально медичні, клініко-біологічні критерії психіатричного діагнозу часто уступають соціально-психологічним і психопатологічним. Центр ваги в розумінні етіології й патогенезу психічного захворювання зміщається від механізмів впливу зовнішніх природних факторів до індивідуальних властивостей особистості людини в системі суспільних відносин. Відповідно до цим традиційний для загальної медицини етіологічний принцип класифікації хвороб у психіатрії виявляється розмитим, і реалізувати його можливо лише у відношенні до кола типових екзогенних психозів: інфекційних, інтоксикаційних. При гострій і грубій поразці мозкової діяльності в психічній хворобі з усією виразністю виступає етіологічний фактор, установлюються клініко-анатомічні паралелі, і захворювання здобуває всі головні властивості, властивому поняттю хвороби в загальній медицині. Але ті ж екзогенні шкідливості у випадку менш грубого, хронічного впливу на організм людини викликають зміни в психічній діяльності, у яких складно переплітається роль різноманітних видових і індивідуальних його властивостей: спадкоємних, фізіологічних, психологічних, особистісних. В інших випадках ці видові й індивідуальні властивості виступають на перший план і самі стають - причиною психічного захворювання. Урахувати всі ці складні відносини необхідно при встановленні діагнозу. Але часто вони стають перешкодою на шляху діагностики.
Недосконалість класифікацій психічних хвороб протягом усього періоду розвитку психіатрії створювало серйозні труднощі відносно однотипної діагностики не тільки в різних країнах, але й у межах однієї країни. І хоча практика лікування, профілактики психічних розладів і організації психіатричної допомоги населенню настійно вимагає поділу різноманітних форм психічної патології по групах, зусилля багатьох поколінь психіатрів у цьому напрямку не привели до встановлення чітких границь психічних хвороб, що дозволяють діагностувати їх одноманітно. Між близькими по своїй природі психічними захворюваннями існують плавні переходи. Ця безперервність (континуум) дозволяла багатьом психіатрам говорити про існування єдиного психозу, у рамках якого можна розрізняти окремі його стадії й варіанти, що характеризуються перевагою тих або інших клінічних проявів.
Великий внесок у розробку деяких аспектів теорії психіатричного діагнозу був внесений А. В. Снежневським. На підставі встановлених у медицині загально-патологічних закономірностей він розрізняє в психічних хворобах стійкі психічні зміни, що визначають готовність до психічного захворювання (pathos) і властиво хворобливий процес, динамічне, поточне захворювання (nosos). Клінічним вираженням pathos служать негативні симптоми, що існують у хворого з моменту народження або утворюючий стійкий психічний дефект внаслідок самої хвороби. До них ставляться стійкі аномалії особистості, зниження інтелекту, погіршення якості всіх психічних процесів внаслідок органічної поразки головного мозку, зниження енергії поводження й апатія в результаті перенесеного психічного захворювання, стійка дисгармонія характеру й усього психічного складу хворого. Дефект може бути різко вираженим або незначним, що представляє собою лише із працею помітне тло основних психічних порушень. Але у всіх випадках він відрізняється загальними особливостями: бідністю клінічних проявів з малою кількістю симптомів і стабільністю, практичною необоротністю.
Поточний хворобливий процес - nosos - визначається розвитком позитивних (продуктивних) симптомів: невротичних, афективних, маревних, симптомів порушеної свідомості. На відміну від негативних їм властиве багатство й розмаїтість проявів, мінливість, оборотність. Позитивні симптоми визначають приналежність психічних розладів до того або іншого психопатологічного синдрому. Але специфічність віддають синдрому не позитивні, а негативні симптоми. Так, подавлене настрій з думками про самогубство може виникати як у зв'язку зі спадкоємною обтяженістю, так і в результаті склерозу мозкових посудин. Але специфіку депресивному синдрому надає не сам факт зниження настрою, а ті стійкі зміни особистості, на тлі яких воно виникає: в одному випадку шизоїдні особливості характеру із замкнутістю й емоційною холодністю, а в іншому - органічне зниження особистості внаслідок поразки мозкових посудин. У схоплюванні психіатром цілісної картини психічних розладів з їх особливостями позитивні симптоми відіграють роль фігури (гештальта), а негативні - тла, що накладає особливий відбиток на характер синдрому так само, як виконання однієї й тієї ж музичної мелодії оперною співачкою або ансамблем заварних інструментів визначає жанр художнього твору.
Нозологічна специфічність психопатологічних синдромів навіть із урахуванням формотворного впливу негативних симптомів є відносною. У точному значенні психопатологічний синдром специфічний не у відношенні до кожної хвороби окремо, а у відношенні до групи психічних захворювань "родинної" етіології. Так, можна говорити про специфічні особливості психопатологічних синдромів при психогенних, , ендогенних захворюваннях. Але спроби знайти диференційно-діагностичні розходження в психопатологічній картині інфекційних психозів малярійної й вірусної грипозної етіології не будуть успішні. Точно так само недостовірним буде диференціальний діагноз пухлини головного мозку й ревматичного енцефаліту на підставі даних одного лише психопатологічного аналізу. Поза загальним клінічним обстеженням, включаючи анамнез захворювання, вивчення розвитку хвороби, даних сомато-неврологічного, лабораторного дослідження, психопатологічний аналіз у більшості випадків не дозволяє переконливо діагностувати хвороба. Це висуває особливі вимоги до загальної клінічного, ерудиції психіатра. Можна сказати, що якщо психіатр - не лікар, то він і не психіатр.
В оптимальному варіанті діагноз психічної хвороби, як і будь-який інший діагноз, повинен бути об'єктивним і відтвореним у випадку обстеження того ж хворого іншим лікарем. На жаль, ця мета досягається не завжди. Причиною тому служать не тільки неоднозначні клінічні установки психіатрів різних шкіл і напрямків, але й недосконалість нозологічної системи, що не дозволяє дати відповідь на багато питань при встановленні діагнозу. Прикладом може служити звичайне спостереження в повсякденній клінічній практиці, коли у хворого із церебральним атеросклерозом виникає невротичний розлад. Психопатологічне дослідження виявляє при цьому виражені приблизно рівною мірою симптоми, характерні як для групи психогенних, так і для групи органічних захворювань. Критично настроєний стосовно самого себе психіатр, змушений ставити діагноз, робить це "з нечистою совістю", опираючись не стільки на дані клінічних і лабораторних досліджень, скільки на свої суб'єктивні переваги.
Виправдано розробку єдиної міжнародної класифікації, заснованої на конвенціональні (умовно прийнятих) критеріях розмежування психічних хвороб, що дозволила б психіатрам різних шкіл і напрямків діагностувати розладу психічних функцій, користуючись стандартизованими поняттями й термінами. Цим створюються умови для об'єднання психіатрів різних країн у пошуках шляхів подальшого вивчення психічних захворювань і психічного оздоровлення населення.
Прийнятна на сучасному етапі розвитку психіатрії угруповання психічних розладів представлена в Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду (МКБ-10). діагностичні рубрики, що втримуються в ній (F) складаються в п'ять блоків, які можуть бути прирівняні до основних груп психічних захворювань у класичній європейській і вітчизняній психіатрії: органічні розлади - FO; розлади внаслідок уживання психоактивних речовин (наркологічні захворювання) - FI; шизофренія, маревні й афективні розлади (ендогенні захворювання) - F2, F3; невротичні, особистісні розлади й порушення поводження (психогенні захворювання) - F4, F5, F6; порушення психічного розвитку - F7, F8, F9. Відмова від ортодоксальних принципів системи в МКБ-10 усуває багато нерозв'язаних проблем діагностики, але надмірно спрощує уявлення про сутність психічної патології, створені європейською психіатрією за багато десятиліть її існування. Остання повинна доповнювати сугубо прагматичне угруповання психічних розладів, почату Міжнародним психіатричним співтовариством. Велике значення при роботі над нею надавалося досягненню високої відтворюваності в діагностичних оцінках різними клініцистами, але вона не повинна підмінювати собою концептуальних класифікацій, що зберігають своє значення для психіатричної науки й практики (С. Ю. Циркин).