Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова
14.00.18 – психиатрия
КАТАМНЕЗ ЛИЦ, УВОЛЕННЫХ ИЗ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ С ПОГРАНИЧНЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
Диссертация
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Марченко Андрей Александрович
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
профессор В.К.ШАМРЕЙ
Санкт-Петербург 2003 г.
СОДЕРЖАНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1. О ПРОГНОЗЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ (Обзор литературы)
1.1 Пограничные психические расстройства: современное состояние проблемы
1.2 Многоосевые систематики в психиатрии
1.2.1 Основные диагностические оси многомерных психиатрических систематик
1.2.2 Прогностическая значимость психопатологических проявлений (феноменологическая диагностическая ось)
1.2.3 Уровневая диагностическая ось
1.2.4 Функциональная диагностическая ось
1.2.5 Психосоциальная диагностическая ось
Глава II. ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 Характеристика контингента больных
2.2 Основные методы исследования
2.2.1 Клинико-катамнестический метод
2.2.2 Клинико-психопатологический метод
2.2.3 Уровневая оценка психического состояния
2.2.4 Функциональная оценка психического состояния
2.2.4.1 Диагностика типа приспособительного поведения
2.2.4.2 Исследование особенностей психологической адаптации
2.2.5 Оценка качества социальной адаптации
2.2.6 Статистическая обработка данных
Глава III. ДИНАМИКА ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ И СОЦИАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ
3.1 Динамика пограничных психических расстройств у лиц, уволенных из Вооруженных Сил
3.2 Зависимость качества социальной адаптации от нозологической принадлежности заболевания
3.3 Зависимость качества социальной адаптации от синдромологической структуры заболевания
Глава IV. КАТАМНЕЗ БОЛЬНЫХ С ПОГРАНИЧНЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ РАЗНОЙ ВЫРАЖЕННОСТИ
4.1 Динамика пограничных психических расстройств по данным объективной (экспертной) оценки тяжести состояния
4.2 Симптоматология пограничных психических расстройств по данным субъективной оценки состояния
4.3 Структура расстройств в катамнезе больных с различной тяжестью состояния на госпитальном этапе
4.4 Зависимость выраженности психических расстройств в катамнезе от тяжести состояния в инициальном периоде заболевания
4.5 Социальная адаптация больных с различной выраженностью расстройств в инициальном периоде болезни
Глава V. КАТАМНЕЗ БОЛЬНЫХ С РАЗНЫМИ ТИПАМИ ПРИСПОСОБИТЕЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ
5.1 Экспериментально-психологические маркеры типа приспособительного поведения
5.2 Распределение больных по ТПП на разных этапах обследования
5.3 Зависимость выраженности психических расстройств от типа приспособительного поведения
5.4 Социальная адаптация больных с разными типами приспособительного поведения
5.5 Исходы пограничных психических расстройств у больных с разными типами приспособительного поведения
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИЛОЖЕНИЯ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
| ВВК | - военно-врачебная комиссия |
| ВС | - Вооруженные Силы |
| ДТПП | - дезадаптивный тип приспособительного поведения |
| ЗТМ | - закрытая травма мозга |
| КК | - коэффициент корреляции |
| КТПП | - конструктивный тип приспособительного поведения |
| МКБ | - Международная классификация болезней |
| МО | - Министерство обороны |
| МПЗ | - механизмы психологической защиты |
| НПА | - тест "Нервно-психическая адаптация" |
| НТПП | - неопределенный тип приспособительного поведения |
| ОВКГ | - окружной военный клинический госпиталь |
| ПБ | - психиатрическая больница |
| ПНД | - психоневрологический диспансер |
| ППР | - пограничные психические расстройства |
| РТПП | - регрессивный тип приспособительного поведения |
| РЛ | - расстройства личности |
| СА | - социальная адаптация |
| СОС | - тест "Субъективная оценка состояния" |
| ТПП | - тип приспособительного поведения |
| ЧМТ | - черепно-мозговая травма |
| DSM-III-R | - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Third Edition Revised |
| DSM-IY | - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition |
| GAF | - Шкала обобщенной оценки функционирования |
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность работы
Известно, что для современного этапа развития общества характерно ускорение темпов жизни во всех ее сферах (социально-экономической, научно-технической, культурной и т.д.), которое, по мнению П.К.Анохина (1975), создает предпосылки для "роста невротизации и личностных отклонений". Ежегодно отмечается увеличение количества больных с пограничными состояниями в населении, принадлежащего к различным стратификационным слоям (Корнилов А.А., 1981; Шамрей В.К., 1998), этническим группам (Семке В.Я., 1999; HagnellO. etal., 1994), возрастным категориям, и в особенности, к подростковой субпопуляции (Чубаровский В.В., Карпова Г.Л., 2001; GundersonE., HouraniL.L., 2001). Их распространенность достигает 60-80%, при этом многие авторы указывают на сложность диагностики и дифференциации расстройств этой группы (Богдан М.Н., 1998; Александровский Ю.А., 2000). Большинство исследователей подчеркивает социогенный патоморфоз пограничной патологии (Гиндикин В.Я., 1997; Краев В.А. и соавт., 2000) с отчетливой тенденцией к затяжному, рецидивирующему течению, соматизации и полисиндромности клинической картины (Макеев В.И., 1998; VanReekumR. etal., 1996). При этом, лишь около 40 % больных получают медицинскую помощь (KesslerR.C. etal., 1994; HouraniLL, YuanH., 1999), несмотря на наличие у них высокого суицидального риска (ChengA.T. etal., 1997) и значительный процент инвалидизации (UpmarkM. etal., 1999).
Подобные явления характерны и для психической заболеваемости в Вооруженных Силах, что в значительной степени обусловлено ухудшением качества призывного контингента (Куликов В.В. и соавт., 1998; Петухов Ю.Л., 2002). Деструктивные формы поведения стали чаще отмечаться в подростковом возрасте (Попов Ю.В., 2002). Почти половина молодого пополнения 1997 года употребляла до призыва спиртные напитки, причем, 12% - регулярно; 8 % - пробовали наркотики (Шамрей В.К., Лытаев А.А., 2002). У 35 % призывников выявляется резидуально-органическая церебральная патология с нарушениями в эмоциональной и поведенческой сферах (Виноградова Р.Н. и соавт., 2000). В докладе Центра экономических и политических исследований "Социальная политика в России" (1997) отмечено, что склонность к суицидным проявлениям выявляется у 7 % призывников. Продолжается падение образовательного уровня: если в 80-х годах высшее и среднее образование имело свыше 90 % молодого пополнения, то в 1995 году число таких призывников едва превысило 70 %.
Формирование пограничных психических расстройств у военнослужащих связывают с падением престижа военной службы, снижением мотивации к ней (Нечипоренко В.В., Шелепова Е.В., 1995; FlorkovskyA., 1994). Развитие пограничных расстройств в период военной службы, с одной стороны, обусловлено сложностями жизненного уклада, высокой ответственностью за свою деятельность, отрывом от семьи, сменой привычного круга общения и необходимостью вступления в новый коллектив. Следует учитывать и отмечающееся в последние годы ухудшение материального обеспечения военнослужащих, не укомплектованность воинских частей личным составом, бездуховность, жестокость, насилие, ориентацию на достижение личных корыстных целей, характерные для многих современных молодежных групп (Попов Ю.В., 2002). В относительно изолированных воинских коллективах сочетание этих факторов нередко способствует формированию особенно уродливых форм, за которыми закрепилось название "неуставные взаимоотношения". Это порождает у части военнослужащих беспокойство, субъективное ощущение уязвимости и незащищенности, общую неуверенность в своем существовании. Необходимо отметить, что с этими трудностями сталкиваются 18-летние подростки.
В целом, среди заболеваний, по которым военнослужащие признавались негодными и ограниченно годными к военной службе, психические расстройства составляют 34.7 % и занимают первое место (Куликов В.В. и соавт., 1998). При этом, в структуре психических заболеваний у военнослужащих, госпитализированных в психиатрический стационар, распространенность пограничных состояний достигает 95 % (Нечипоренко В.В., Шелепова, 1995). Сопоставимые данные получены при обследовании призывников в США, где психическими и нервными болезнями страдают 6,2 % обследованного контингента, а госпитализации подлежат 7,1 % (HouraniL.L., YuanH., 1999; GundersonE., HouraniL.L., 2001).
Вместе с тем, имеются лишь отдельные сведения о катамнезе лиц, уволенных из Вооруженных Сил в связи с пограничными состояниями. Ряд авторов отмечают высокую степень социальной дезадаптации этих лиц после их увольнениях: более 25 % из них совершает уголовные преступления, многие злоупотребляют алкоголем и наркотическими веществами, тунеядствуют, не способны создать и поддерживать отношения в семье (Палатов С.Ю., 1999; Пережогин Л. О., 2000).
Следует отметить также, что, несмотря на почти столетнюю историю изучения прогностической значимости различных факторов (Буянов М.И., 1971), убедительных критериев прогноза, как свидетельствуют катамнестические и лонгитудинальные исследования (Лакосина Н.Д., Трунова М.М., 1994; Нечипоренко В.В., Шелепова Е.В., 1995; SeivewrightN. etal. 2000; StoneM., 2000), разработать не удалось.
В качестве перспективного направления повышения валидности прогностических заключений многие авторы (Краснов В.Н., 1998; Скорик А.И., 2000; Рустанович А.В., 2000; PavkovT.W. etal., 1989; SeligmanL., 1990) указывают на необходимость внедрения многоосевых подходов к оценке состояния больных. Данная методология предполагает оценку не только клинической картины заболевания, но и выраженности расстройств, а также особенностей приспособительного поведения больных. Подобные исследования проведены в рамках изучения шизофрении (Костюк Г.П., Рустанович А.В., 2000), алкоголизма (Кутушев О.Т., 2001), аффективных расстройств (Арбузов А.Л., 2002). В области пограничной психиатрии, однако, подобных работ не проводилось.