В механизме аффективных расстройств важная роль отводится также нарушениям обмена моноаминов (катехоламинов и индоламинов). Полагают, что для депрессивных синдромов характерна функциональная недостаточность мозга.
Депрессивные синдромы ставится на основании выявления характерных признаков в виде сниженного настроения, психомоторной и интеллектуальной заторможенности. Последние два признака менее устойчивы и обнаруживают значительную вариабельность в зависимости от той нозойливой формы, в рамках которой развивается депрессия, а также от преморбидных особенностей, возраста больного, характера и степени изменения личности.
Дифференциальный диагноз. В ряде случаев депрессивные синдромы могут иметь сходство с дисфорией, астеническим состоянием, апатическим или кататоническим синдромами. В отличие от дисфории, при депрессивных синдромах нет столь выраженного злобного напряженного аффекта с тенденцией к аффективным взрывам и разрушительным действиям; при депрессивных синдромах с дисфорическим оттенком отмечается более выраженное снижение настроения с тоскливостью, наличие суточного ритма в интенсивности расстройств, улучшение или полный выход из этого состояния после терапии антидепрессантами. При астенических состояниях на первый план выступает повышенная утомляемость в сочетании с гиперестезией, раздражительной слабостью, со значительным ухудшением к вечеру, а при депрессивных синдромах астенический компонент более выражен с утра, улучшается состояние во вторую половину дня, отсутствуют явления гиперестетической эмоциональной слабости[4].
В отличие от апатического синдрома на фоне глубокого соматического истощения, при анестетической депрессии нет полного равнодушия, безучастности к себе и окружающим, больной тяжело переживает безучастность. При депрессивных синдромах с абулическими расстройствами, в отличие от апатических состояний при шизофрении, эти расстройства не столь выражены. Развиваясь в рамках депрессивных синдромах, они не носят постоянного, необратимого характера, а подвержены суточным колебаниям и цикличности в развитии; при депрессивном ступоре, в отличие от люцидной (чистой) кататонии, у больных имеются тяжелые переживания депрессивного характера, отмечается резкая психомоторная заторможенность, а кататонический ступор характеризуется значительным повышением мышечного тонуса.
Терапия антидепрессантами постепенно вытесняет другие методы лечения. Выбор антидепрессивного средства во многом зависит от формы депрессивного синдрома. Выделяют три группы антидепрессивных препаратов:
1) преимущественно с психостимулирующим эффектом – ниаламид (нуредал, ниамид);
2) с широким спектром действия с преобладанием тимолептического эффекта – имизин (имипрамин, мелипрамин, тофранил) и др.;
3) преимущественно с седативно-тимолептическим или седативным эффектом – амитриптилин (триптизол), хлорпротиксен, меллерил (сонапакс), левомепромазин (тизерцин, нозинан) и др.
При депрессиях с преобладанием психомоторной заторможенности без выраженного аффекта тоски, а также при адинамических депрессиях со снижением волевой и психической активности показаны препараты со стимулирующим эффектом (препараты первой группы); при депрессиях с преобладанием чувства тоски, витальными компонентами, с моторной и интеллектуальной заторможенностью показаны препараты второй (иногда первой) группы; при тревожных депрессиях, депрессиях с раздражительностью, слезливостью и ворчливостью без выраженной психомоторной заторможенности показана терапия препаратами с седативно-тимолептическим или седативным транквилизирующим эффектом (препараты третьей группы). Тревожным больным назначать антидепрессанты с психостимулирующим действием опасно, – они вызывают не только усиление тревоги, возникновение депрессивного возбуждения с суицидальными тенденциями, но и обострение всего психоза в целом, усиление или появление бреда и галлюцинаций. При сложном Депрессивные синдромы (депрессивно-параноидном, при депрессиях с бредом, галлюцинациями, синдроме Кандинского) необходимо сочетание антидепрессантов с нейролептиками. Почти все антидепрессанты обладают побочным действием (тремор, сухость во рту, тахикардия, головокружение, нарушение мочеиспускания, ортостатическая гипотония, иногда гипертонические кризы, переход депрессии в мании, обострение шизофренической симптоматики и т.д.). При повышении внутриглазного давления опасно назначать амитриптилин.
Несмотря на широкое применение психофармакол. средств, по-прежнему имеет значение лечение электросудорожной терапией, особенно при наличии длительных затяжных форм депрессий, резистентных к лекарственным воздействиям.
Как в клинической, так и в амбулаторных условиях все большее значение приобретает терапия солями лития, которые обладают способностью не только воздействовать на аффективные расстройства во время фазы депрессии, но и предотвращать или отодвигать во времени появление нового приступа и снижать его интенсивность.
Прогноз в отношении жизни благоприятен, за исключением некоторых соматогенно-органических психозов, где он определяется основным заболеванием. Относительно выздоровления, т.е. выхода из депрессивного состояния, прогноз также благоприятен, но надо учитывать некоторые случаи затяжных, протрагированных депрессий, длящихся годами. По выходе из депрессий при МДП больные в большинстве случаев практически здоровы, с полным восстановлением работоспособности и социальной адаптации, у некоторых больных возможны резидуальные расстройства, близкие к астеническим. При шизофрении в результате приступа возможно нарастание изменений личности со снижением работоспособности и социальной адаптации.
Менее благоприятен прогноз относительно повторности развития Депрессивные синдромы – в первую очередь это относится к МДП и приступообразно протекающей шизофрении, где приступы могут повторяться по нескольку раз в год. При симптоматических психозах возможность повторения Депрессивные синдромы очень редка. В целом прогноз определяется тем заболеванием, в рамках которого развивается депрессивные синдромы.
2. Проявление агрессии у учителей, как следствие депрессивного состояния
Термин «агрессия» имеет разные значения. Очевидно, что туги, члены религиозной секты в Северной Индии, действовали агрессивно, когда за время между 1550-м и 1850 годами задушили более 2 миллионов людей во славу почитаемой ими богини. Но когда с помощью термина «агрессивный» описывается чрезвычайно напористый продавец, подразумевается явно нечто другое. В чем же различия?
Социальные психологи[5] до сих пор спорят по поводу терминологического определения агрессии, но во многом их мнения сходятся: мы должны иметь более точный словарь, в котором будет различаться поведение самоуверенное, энергичное, направленное на достижение поставленной цели, и поведение, единственная цель которого – причинить боль, навредить или разрушить. Первое – это напористость, второе – агрессия.
Агрессию – это физическое или вербальное поведение, направленное на причинение кому-либо вреда. Сюда не относятся дорожно-транспортные происшествия, причинение боли во время лечения зубов, а также непреднамеренные столкновения на тротуарах. Под это определение подпадают рукоприкладство, прямые оскорбления и даже «дразнилки». Исследователи обычно измеряют уровень агрессии, предоставляя испытуемым самим выбирать величину причиняемого вреда, – скажем, назначать мощность разряда электрического тока, посылаемого.
Наше определение включает в себя два разных типа агрессии. Оба они свойственны животным: это социальная агрессия, для которой характерны демонстративные вспышки ярости, и молчаливая агрессия, подобная той, что проявляет хищник, когда подкрадывается к своей жертве. Питер Марлер (PeterMarier, 1974) сообщает, что социальная агрессия и молчаливая агрессия связаны с функционированием разных отделов мозга. У людей психологи различают два типа агрессии: враждебная агрессия и инструментальная агрессия. Источник враждебной агрессии – это злость. Ее единственная цель – причинить вред. В случае агрессия, являющая инструментальной агрессии причинение вреда не самоцель, но средство достижения какой-либо иной позитивной цели. В 1990 году политические лидеры оправдывали войну в Персидском заливе, рассматривая ее не как злодейскую попытку убить 100000 иракцев, но как средство освобождения Кувейта.
Итак, враждебную агрессию мы можем назвать «горячей», инструментальную – «холодной».
Иногда трудно провести различие между враждебной и инструментальной агрессией. То, что начинается с холодного расчета, может разжечь вражду. Тем не менее, социальные психологи находят это различение полезным. Например, большинство убийц враждебны. Они импульсивны, у них бывают неконтролируемые вспышки эмоций, и это объясняет, почему результаты национальных опросов», проведенных в 110 странах, показывают: введение смертной казни не уменьшает количества совершаемых убийств (Wilred, 1987). Но некоторые из этих убийств являются инструментальными. Из 1000 убийств с целью ограбления, совершенных в Чикаго с 1919 года, большинство были холодными и расчетливыми.
Депрессивное состояние может возникнуть вследствие следующих причин: