Однако, в связи со всем вышесказанным, возникает вопрос: каким образом насилие может играть одну из главных ролей в этиологии пограничного личностного расстройства, если теория объектных отношений традиционно считает возрастом формирования этой патологии период до года, то есть именно раннее детство?
Нам представляется, что это лишь видимое несоответствие. При распространенности пограничного личностного расстройства в популяции трудно поверить, что все эти люди во младенчестве подвергались телесным наказаниям и сексуальным атакам. Скорее, речь идет об иных, менее заметных формах насилия.
Так, в знаменитом сборнике исследований пограничной патологии, вышедшем под редакцией M.Stone ([48]), можно найти указания на то, что эротическая сверхстимуляция в раннем детском возрасте может быть причиной развития пограничной личностной структуры. М.Stone отмечает, что в основе пограничного личностного расстройства, кроме сексуальной виктимизации, могут лежать и другие, равнозначные факторы, такие как родительская жестокость и отвержение (M.Stone, 1986, c 412).
Действительно, в силу беспомощности и зависимости младенца родительское отношение к нему играет огромную роль в начальном периоде жизни. Основные типы искаженного родительского отношения — депривация и симбиоз — рассматриваются в настоящее время как психологическое насилие. Именно они, на наш взгляд, и ложатся в основу формирования виктимной личностной организации, которая вынуждает ее обладателя всю последующую жизнь вызывать на себя другие ситуации насилия.
J.Bowlby (1979), известный исследователь феномена материнской депривации, вводит термин “патогенное родительствование” (pathogenic parenting), определяя его как ключевой этиологический фактор невротических симптомов, личностных расстройств, семейных и супружеских проблем J.Bowlby выделяет следующие типы неадекватного родительского отношения:
1. Отсутствие родителя или отделение ребенка от родителя (при помещении в больницу, детское учреждение).
2. Отсутствие адекватного ответа на поиск заботы и привязанности, отвержение ребенка.
3. Угрозы покинуть ребенка, применяемые как дисциплинарная мера (родитель угрожает лишить ребенка своей любви, покинуть семью, совершить суицид и т.п.).
4. Провоцирование родителем чувства вины или переживания собственной “плохости” у ребенка. (При этом ребенок подвергается исключительной критике. Крайним вариантом является возложенная на ребенка ответственность за болезнь или смерть одного из родителей.).
5. Тревожная привязанность к ребенку, связанная с оказанием на него давления. Родитель (обычно мать) стремится таким образом стать единственным источником заботы в окружении ребенка.
Описывая пагубные последствия подобного родительского отношения, Bowlby отмечает, что “формирование той или иной психопатологии в этих случаях происходит, так как мир для таких детей всегда остается двусмысленным, неопределенным и всегда опасным” ([47]., с.45). Добавим, что и собственный внутренний мир ребенка, границы его тела, полоролевая идентичность также будут диффузными, размытыми, нечеткими, как в случае симбиоза с матерью, так и в случае отвержения.
Е.Т.Соколова [23] предполагает, что неразвитость или разрушение эмоциональных отношений с ближайшим семейным окружением может рассматриваться в качестве механизмов развития пограничной личностной структуры, причем неразвитость этих отношений лежит в основе психопатического варианта аномалий, а нарушения — в основе невротического варианта. Соколова выделяет два синдрома: синдром “аффективной тупости”, для которого характерны холодность, отсутствие чувства общности с другими людьми, ощущение себя неспособным строить отношения эмоциональной привязанности, и, как следствие, отвержение себя и других, и синдром ”аффективной зависимости”, которому свойственны ненасытная жажда любви, постоянный страх потерять объект привязанности, зависимость и тревожная неуверенность в себе и других.
Таким образом, любая ситуация насилия вряд ли является случайной для жертвы. Вероятнее, что она окажется подготовленной всей предыдущей историей жизни ребенка, и прежде всего — историей его детско-родительских отношений. Тем более, что ни одна эксквизитная форма насилия не изолирована от тех видов психологического ущерба, которые наносит патогенное родительствование. Следовательно, можно сказать, что каждый эбьюз есть сочетание различных вариаций насилия.
И, наконец, последняя проблема в этой области, на которой хотелось бы остановиться - это проблема поиска психотерапевтического подхода к работе с жертвами насилия.
Научная дискуссия трех основных терапевтических школ, трех наиболее известных направлений - психодинамического, когнитивного и гуманистического - позволяет убедиться в наличие преимуществ каждой из названных ориентаций.Приэтом установки, используемые этими школами в работе с жертвами насилия, во многом различаются.
Одной из важнейших, насущных проблем в этой области, никогда не потеряющей свою актуальность, является задача помощи жертвам непосредственного насилия, будь то физическое или сексуальное. Особенно значимым это становится в том случае, если насилие переживает маленький ребенок, школьник — подросток, юная девушка. Как показывают эмпирические исследования, очень часто ситуация насилия воспринимается как катастрофа, событие, которое нельзя пережить [5]. Страх, тревога, подавленность, растерянность, гнев, отвращение — спектр наиболее часто встречающихся переживаний непосредственно после насилия. Выраженность эмоциональных переживаний зачастую очень высокая, и событие, как и его последствия, чрезмерно драматизируются ребенком.
Таким образом, перед помогающим специалистом встает задача любыми доступными способами оказать пострадавшему от насилия поддержку в период шока, смягчить остроту переживаний, сгладить их катастрофичность.
Последователи когнитивного направления в психотерапии традиционно фокусируют внимание на этой проблеме. Различные варианты когнитивной терапии — широко известная систематическая десенситизация, релаксационный тренинг и тренинг умений, имплозивная терапия и информационно-процессуальная модель подразумевают работу с процессами памяти, внимания, восприятия, воображения с целью изменить дезадаптивные когнитивные паттерны, иррациональные убеждения, негативные представления о самом себе.
Так, малоизвестная в нашей стране имплозивная терапия базируется на двухфакторной теории научения Mowrer [29]. В этом варианте когнитивной психотерапии терапевт выступает в качестве организатора и фасилитатора “поддерживающего окружения” для клиента, особого терапевтического контекста, в котором и разворачивается работа с симптомами посттравматического расстройства.
Направляемый и ободряемый терапевтом, клиент подробно и обстоятельно представляет себе все подробности стрессовой ситуации, причем так, как если бы это происходило “здесь-и-теперь”.
Предполагается, что на фоне эмоциональной поддержки реакции тревоги, паники, страха постепенно угасают естественным образом.
Безусловной заслугой когнитивистов является проведение статистически достоверных сравнительных исследований относительно того или иного терапевтического метода. Результаты этих исследований свидетельствуют, что разницы между различными когнитивно - ориентированными методами терапии PTSD не существует ( Frank et.al., 1988, цит. по [29]).
Применяемые в первые несколько месяцев после перенесенной травмы, когнитивные методы эффективны в работе с посттравматической депрессией, тревогой, страхами, паническими атаками, ночными кошмарами, избегающим поведением, связанным с пугающим объектом.
Таким образом, адекватность когнитивной терапии для непосредственных последствий насилия очевидна и не требует доказательств. Ее преимущества не только в высокой результативности, но и в краткосрочности (от нескольких сеансов до нескольких месяцев), что обеспечивает быстрое достижение необходимого результата, а значит, и быстрое облегчение страданий.
Однако, как хорошо известно, при работе с опытом жестокого обращения в детстве, инцестуозным опытом, на первый план выступают отставленные эффекты травмы. Применима ли в этих случаях когнитивная терапия?
Терапевты этого направления делают попытки работать с жертвами внутрисемейного насилия, однако в этих случаях выдержать краткосрочный формат терапии оказывается невозможным. Немногие попытки работы с жертвами инцеста в жанре бихевиоральной терапии (Rychpatrik et.al., 1984, цит. по [29]) имеют продолжительность от года до двух лет, то есть столько, сколько обычно длится экзистенциальная терапия или краткосрочная психодинамическая психотерапия.
Сторонники гуманистическойориентации, указывающие на актуальность для жертв насилия групповой психотерапии, считают важным не возвращаться к травматическому опыту в представлениях и не вербализовывать травматический опыт, а выразить любым другим способом - через рисунок, лепку, танец, вокализацию (F.Levy et al.,[41]). Невербальное творческое исследование травматической ситуации при наличии поддержки и одобрения со стороны других участников группы позволяет жертве выразить чувства гнева, утраты, стыда и не расплачиваться за это переживанием вины.