Структурный подход к представлению и анализу нейропсихологической информации.
Задачи медицинской диагностики, прогноза и классификации патологических состоянийотносятся и классу слабоформализуемых задач. Поэто-му выявление и формализация знаний, составляющих опыт ведущих клиницистов, имеют исключительное значениедля обучения и повышения квалификации рядовых и начинающих специалистов-медиков.
Накопленные в нейропсихологии знания позволяют подойти к созданию универсальнойсхемы представления информации с использованием подхода, в основе которого лежит синдромный анализ, позволяющий установить центральный механизмрасстройства, связанный с поражением пределенных структур мозга [11].
Для решения этой задачи был проведен анализ, как собственных данных, так иматериалов, представленных в работах других исследователей. Полученная информация позволила нам на современном уровне знаний описать системы мозга,принимающие участие в осуществлении высших психических функций (ВПФ); конкретные функции; симптомы, характеризующие нарушение этих функций;выраженность симптомов, а также пробы, выявляющие нарушения функций.
Структурная организация нейропсихологических знаний.
Для создания схемы представления нейропсихологической информации был использован метод структурной организации, состоящий в выявлении ключевыхвопросов, ответы на которые полностью определяют принятие решения. Такой подход позволяет приблизиться к созданию базы знаний для экспертной системы.
Предложенная в работе схема является универ-сальной в том смысле, что она экстраполирует знания независимо от существующих концепций. Мы исходили изтого, что для практики важна правильная квалификация сущности дефекта, а не его название.
Схема нейропсихологического исследования построена так, что позволяет осуществлять синдромный анализ расстройств. В основу положен морфологическийпринцип, т. е. связь между зонойпоражения мозга и картиной расстройств, вызываемой этим очагом поражения. Этот принцип оправдал себя при описанииневрологической и ЭЭГ-информации, но, главное, такой подход позволяет проводить сравнительный анализ всего комплекса клинических данных с данныминейропсихологии [8-10].
На схеме представлены структурные блоки, характеризующие функциональноезначение отдельных сиcтем головного мозга как корковых, так и подкорковых структур мозга. С учетом значимости проблем афазий состояние речевой сферы былопроработано более детально, и патологические речевые симптомы выделены в самостоятельную схему.
Для каждой зоны мозга дано описание центрального механизма расстройства. Приведем в качестве примера блоки описания височных отделов мозга:
Височные отделы мозга (42 и 22 вторичные поля)
А. Нарушение слухового гнозиса (левое полу-шарие)
а) сужение объема слухового восприятия: при оценке неречевых и речевых стимулов;
б) аритмия (нарушение восприятия и оценки акцентированных и неакцентрированныхритмов).
Б. Нарушение слухового неречевого гнозиса (правое полушарие)
а) нарушение слухового гнозиса:
1) амузия (нарушение узнавания мелодий):
2) аритмия (нарушение восприятия и оценки ритмической структуры заданногоритма, больше страдает восприятие неакцентированных ритмов);
3) слуховая агнозия (нарушение предметной отнесенности невербальных"шумов": шум дождя, шагов, поезда и т. д.);
б) нарушение непосредственного запоминания (нарушение припоминания элементовряда в заданной последовательности);
в), диспросодия речи;
1) нарушение восприятия интонационно-голосовой стороны речи (различениемужского и женского, знакомых голосов, интонации в речи);
2) нарушение просодики (вторично; монотонность речи, отсутствие смысловых иэмоциональных акцентов; фоностения, голосовая лабильность).
Пробы: узнавание и пропевание знакомых мелодии; повторение ритмов: простых (дваудара, три удара и т. п.) и сдвоенных (по два удара, по три удара и т. п.), ритмов акцентированных и неакцентированных; оценка предметной отнесенностиневербальных звуков; чтение эмоциональновыразительного текста, понимание интонационно различных фраз текста на слух.
Из приведенного примера видно, что сначала дается определение центрального механизма расстройств, затем описание синдрома, включающего изложение первичныхи вторичных симптомов. Поражения левого и правого полушария описываются отдельно. Кроме того, в схеме приводятся определения вводимых терминов, а вконце каждого раздела примеры проб, с помощью которых могут быть выявлены данные симптомы.
Для речевых расстройств, связанных с поражением височных отделов, информация в схеме представлена следующим образом:
Височные отделы мозга (левое полушарие)
Верхняя височная извилина
(зона "Вернике", задняя треть верхней височ-ной извилины, 42 и 22 вторичные поля)
А. Нарушение фонематического слуха
Речевая агнозия - нарушение восприятия смыслоразличительных признаков русскогоязыка на слух (оппозиционных фонем: звонких и глухих, ударных и безударных, твердых и мягких, проявляющееся в нарушении понимания при относительнойсохранности чтения. Экспрессивная речь страдает вторично.
а) нарушение импрессивной речи (понимания речи):
1) нарушение понимания инструкций, простых предложений, текстов;
2) отчуждение смысла слова (нарушение диф-ференциации значения слов позвуковому - "день-тень", "коса-лиса", и смысловому - "рукав-воротник", сходству);
3) нарушение восприятия отдельных оппозиционных фонем на слух;
б) Нарушение экспрессивной (спонтанной) речи (просодика: ритм, интонация -сохранна):
1) литеральная парафазия (в замене звуков или слогов в слове по оппозиционномутипу при сохранном рисунке слова; замена на другое слово, близкое по звучанию);
2) вербальная парафазия (замена слована близкое по значению, т. е. из того жесемантического поля, например, вместо "брюки" - "галстук");
3) логорея (многословие, речевая расторможен-ность);
4) "жаргонофазия" (словесный "салат", грубая трансформация образа слова).
Пробы: повторение слов, звуков, фраз (с звуковым и смысловым сходством); называние частотных и малочастотных слов; понимание инструкций, предложений,слов; письмо самостоятельное и под диктовку.
Средняя височная извилина (21 и частично 37 третичные поля)
В. Нарушение слухоречевой памяти
а) сужение объема слухоречевой памяти на слова;
б) тормози мость следов:
1) проактивное торможение (старая информация тормозит припоминание новой);
2) ретроактивное торможение (новая информация тормозит припоминание старой);
в) прочность следов:
1) нарушение непосредственного запоминания;
2) нарушение отсроченного запоминания;
г) вербальная парафазия (замена искомого слова другим; опускание наименований в спонтанной речи; подсказка не всегда эффективна);
д) нарушение понимания (нарушение понимания значения слов из одного семантического поля, например, "шапка, ушанка, кепка", присохранности фонематического слуха).
Пробы: непосредственное и отсроченное припоминание серий из 3, 5, 10 слов илидвух фраз; пересказ рассказа, двух рассказов; называние частотных и малочастотных предметов; составление рассказа, диалог.
Из приведенных примеров видно, что принцип построения схемы обследования речевой функции такой же, как и при обследовании неречевой сферы.
Таким образом, в схеме:
- указаны зоны мозга, связанные с осуществлением высших психических функций;
- дано определение центрального механизма расстройства через нарушение специфической деятельности соответствующей структуры мозга;
- приведено описание первичных и вторичных нейропсихологических симптомов, в которых проявляется нарушение функции;
- отражена проблема функциональной асимметрии - разведены симптомы поражения левого и правого полушарий головного мозга.
Во всех случаях, где это было необходимо и возможно, пространство признаков было упорядочено от простых к сложным и от легких к более грубым, что отраженов нумерации подпунктов.
Выраженность нарушений оценивалась по 3-балльной системе как качественно, так иколичественно:
0 - нарушения отсутствуют;
1 - легкие нарушения (неправильных ответов менее 30%);
2 - средней тяжести (неправильных ответов от 30 до 70%);
3 - грубые (неправильных ответов более 70%),
а при необходимости с помощью промежуточных градаций: 0-1, 1-2, 2-3.
В своей работе мы использовали неоднократно подтвержденную, принятуюбольшинством специалистов информацию о симптомах, поэтому недостаточно верифицированные или имеющие на сегодняшний день неоднозначную трактовкусимптомы не вошли в схему.
Применение схемы иейропсихологического обследования в комплексном клиническоманализе для диагностики речевых расстройств и прогноза их восстановления у больных с последствиями ишемического инсульта Представленная выше схеманейропсихологического обследования является частью более широкой работы, направленной на сопоставление всего комплекса клинических данных для уточнениядиагностики и прогнозирования динамики восстановления ВПФ.
Разработка и апробация схемы проводились в Центре патологии речи и нейрореабилитации.Для этого были использованы результаты нейропснхологического обследования 23 больных с афазиями, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения [10].
Возраст больных от 16 до 60 лет. С учетом повторного поступления были проанализированы 55 протоколов нейропсихологического тестирования, а также ЭЭГи неврологического обследования. Диагноз верифицирован по результатам компьютерной (КТ) и эмиссионной компьютерной (ЭКТ) томографии.
По данным КТ и ЭКТ практически у всех больных нарушения отмечались в проекции теменно-височной области белого вещества мозга левого полушария в бассейнесредней мозговой артерии, что свидетельствует о поражении связей коры с подкорковыми структурами. Сочетание речевых расстройств с правостороннимгемипарезом, по данным нервологического обследования, подтверждает вывод о ведущем нарушении проводящей системы.
Совместное рассмотрение результатов неврологического, ЭЭГ-, ЭКТ- и КТ-обследований показало, что при поражении проводящих путей между корой иподкорковыми структурами вследствие ишемического инсульта характер локальных изменений электрической активности (ЭА) на ЭЭГ зависел от размера площадипоражения и степени снижения кровообращения. Наиболее выраженные изменения ЭА в виде полиморфных дельта - и дельта, бета колебаний в процессе уменьшения очагапоражения и улучшения кровообращения сменялись острыми волнами альфа и бета - диапазонов, которые могут рассматриваться как резидуальные [9].
Сравнение выраженности ведущего нарушения речи с характером локальных изменений ЭА показало, что грубые речевые расстройства (3-й, 2-3-й степени) независимо отформы афазии всегда сопровождались полиморфными дельта - и дельта, бета - колебаниями на ЭЭГ, что указывало на обширный очаг поражения. Многократнаялоготерапия, проводимая таким больным в течение 6-11 лет, была практически неэффективна. И, наоборот, при резидуальных изменениях ЭА независимо от сроковзаболевания и длительности лечения наблюдалась положительная речевая динамика. Данные приведены в таблице.
Таким образом, совместный анализ нейропсихологических и ЭЭГ-данных позволил не только выявить прогностические критерии восстановления высших психическихфункций, в данном случае речевых, но и связать их с функциональным состоянием соответствующих структур мозга.
Наибольший интерес из-за выраженности нарушений и трудностей ее дифференциальной диагностики представила группа из 16 больных (45 наблюдений) сдинамической и семантической афазиями, причем у 12 человек имела место смешанная форма речевых расстройств, у 4 - динамическая.
Сопоставление локальных изменений ЭА и результатов наблюдения за состоянием речевых функций больных в динамике показало, что сочетанный характердинамической и семантической афазий не зависел от локализации очага поражения по ЭЭГ-данным: у 3 больных очаг в лобно-центральных или передневисочныхотделах, у 4 - в задневисочных или височно-теменных, у 9 больных - два очага.
Однако сравнение результатов ЭЭГ- и нейропсихологического обследованияпозволило отделить ведущую форму афазии от вторичной. Поскольку у всех 3 больных локальные изменения ЭА в лобно-центральных или передневисочных отделахкоры при первом поступлении сопровождались нарушением ВПФ, свидетельствующим о массивном поражении лобных долей, а у всех 4 больных с очагом на ЭЭГ взадневисочных или височно-теменных отделах только симптомами локальных нарушений заднелобного отдела, то в первом случае можно говорить - о ведущейроли динамической афазии, а во втором о ее вторичности по отношению к семантической афазии.
Сочетанныи характер этих двух видов речевых расстройств можно объяснить двусторонними ассоциативными связями.
Дифференциация первичного дефекта от вторичною необходима для выбора адекватных методов коррекции, а правильная диагностика является важнейшей отправной точкойреабилитации высших психических функций.
Таким образом, проведенный структурный анализ комплекса клинических инейропсихологических данных позволил выявить прогностические и диагностические критерии для оценки восстановления речи у больных с локальным поражениемголовного мозга. Предложенная схема представления нейропсихологической o информации имеет ряд достоинств:
при заполнении схемы формируются нейропсихологические синдромы, которые и представляют собой диагноз; сама схема, включая определения, примеры исобранные данные, является основой базы знаний для экспертной системы;
поскольку в основе схемы лежат экспертные знания, ее можно использовать приобучении молодых специалистов;
особенности представления информации в виде функциональных блоков, связанных сопределенными структурами мозга, обеспечивают эффективное сопоставление с данными неврологического, ЭЭГ- и инвазивных методов обследования, что особенноважно в условиях клиники.