Создание Международной классификации болезней (МКБ)
Прогресс в области развития классификации хотя и очевиден (эволюция от МКБ-6 до МКБ-10), но, на наш взгляд, недостаточно поступателен.Это связано во многом с противоречивостью подходов к заданной проблеме, с извечным спором нозологического и синдромального принципов классификации, атакже с целым рядом малоизученных субъективных и объективных факторов. Между тем первая международная классификация психических заболеваний была предложенакомиссией под председательством Morel Международному конгрессу по психиатрическим наукам в 1889 г. в Париже. Классификация насчитывала 11категорий: мания, меланхолия, периодическое помешательство, прогрессивное систематическое помешательство, деменция, органическое и сенильное слабоумие,прогрессивный паралич, неврозы, токсическое помешательство, моральное и импульсивное помешательство, идиотия. Прообразом Международной классификации болезнейявилась Международная классификация причин смерти, которая была одобрена Международным статистическим инсититутом в 1893 г.
Начиная с 1900 г. данная классификация пересматривалась каждые 10 лет, служила в основном для статистических целей и не включалакакой-либо систематики, связанной с психическими болезнями. Между первой и второй мировыми войнами служба гигиены Лиги Наций участвовала в созданииклассификации путем периодической ревизии "Листа причин смерти и повреждений". В 1938 г. в данной классификации (5-й пересмотр) впервыепоявляется рубрика "Расстройства нервной системы и органов чувств". Начиная с 1948 г. ответственность за данную процедуру принимает на себя ВОЗ,которая проводит очередной, 6-й пересмотр "Листа причин смерти и повреждений", дает ему новое название - "Руководство по международнойклассификации болезней, повреждений и причин смерти" (МКБ-6). В данном руководстве появляется раздел "Психические, психоневрологические иличностные расстройства", включавший в себя 10 категорий психозов, 9 категорий психоневрозов и 7 категорий для обозначения расстройств характера,поведения и умственного развития. Данная классификация была единогласно принята странами-членами ВОЗ, однако в ней почему-то отсутствовали такие понятия, какдеменция (слабоумие), некоторые распространенные личностные расстройства и ряд других нарушений. Все это привело к тому, что, несмотря на настоятельныерекомендации ВОЗ, разделом классификации по психическим болезням официально воспользовались лишь в пяти странах: Великобритании, Новой Зеландии, Финляндии,Перу и Таиланде. Ситуация не сразу вызвала серьезную озабоченность и поэтому соответствующий раздел МКБ-7 в 1955 г. появился практически без каких-либоизменений. Между тем отсутствие общего языка у психиатров в эпоху "психофармакологической революции" 50-х годов уже служило серьезнымтормозом прогресса научных исследований международного уровня в области как психофармакологии, так и эпидемиологической психиатрии.
В 1959 г. ВОЗ поручила эмигрировавшему из Австрии в Англию Erwin Stengel изучить ситуацию, сложившуюся вокруг МКБ-7, тем более что в самойВеликобритании, несмотря на ее официальное признание правительством, психиатры ее практически игнорировали. В своем объемном докладе Stengel охарактеризовалотношение психиатров разных стран к МКБ-7 как "амбивалентное, если не циничное", подчеркнув при этом "практически всеобщуюнеудовлетворенность состоянием психиатрической классификации как национальной, так и международной".
Stengel пришел к выводу, что невозможность или нежелание пользовать единую номенклатуру терминов обусловлено этиологическимпроисхождением диагностических дефиниций. И именно различный подход к проблеме этиологии у разных психиатрических школ делал эту проблему стольтрудноразрешимой.
Тогда же Stengel предложил убрать этиологический принцип из международной классификации и употреблять диагностические термины лишь вкачестве функциональных наименований, характеризующих отклонения от нормы. В том же докладе было рекомендовано создать для пользования МКБ глоссарийтерминов на максимально большом количестве языков.
После опубликования и обсуждения доклада ВОЗ приступила кработе над МКБ-8, причем одним из основных направлений данного проекта было создание глоссария психиатрических терминов. Оказалось, что в связи ссуществующими разногласиями между различными психиатрическими школами данная работа потребует слишком много времени и средств, а потому было решено каждой странеподготовить вначале свой собственный вариант.
Опыт работы над национальными глоссариями, безусловно, былвесьма полезен при подготовке Международного глоссария терминов. МКБ-8 была принята Генеральной ассамблеей ВОЗ в 1966 г. и начала функционировать нанациональном уровне с 1968 г., глоссарий же был подготовлен лишь в 1974 г.
Несмотря на то, что путь создания первой международнойклассификации психических заболеваний был тернист и сложен, тем не менее сам факт ее появления свидетельствует о многом. Он, безусловно, отразил прогресс,достигнутый учеными в области биологической психиатрии, психофармакологии, социальной психиатрии, а также в области эпидемиологических исследований.
В 1975 г. была принята МКБ-9, которая не содержала радикальных изменений по сравнению со своей предшественницей, однако быладополнена глоссарием, явившимся результатом 6-летней работы психиатров из 62 стран.
Несмотря на всю громоздкость и эклектичность, МКБ-9 явиласьважным шагом вперед в деле классификации и имела большое практическое значение для развивающихся международных исследований и выработки унифицированногодиагноза. Ученых не смущало, что сама классификация основана на самых различных принципах, что в ней использовались весьма разнообразные по своей природепоказатели (этиологические, симптоматологические, возрастные, поведенческие и др.). Считалось, что такой подход в дальнейшем будет способствовать переходу кмногоосевой классификации, а это даст возможность осуществить максимально индивидуальный подход.
Принятие американской классификаци DSM-III, а затем DSM-III-R явилось основой для разработки последней Международной классификации МКБ-10 (Vглава - психозы). Нельзя не отметить, что эта классификация принималась в особый исторический период, известный как "холодная война", и была нелишена авторитарности, так как вводилась под девизом устранения "вялотекущей шизофрении", якобы сконструированной в СССР вполитических целях. При этом не принимались во внимание исторические реалии-выделение Э. Блейлером "латентной ши зофрении" еще в 1911 г., наличиеамериканских работ о "псевдоневротической шизофрении" [30], описание К. Паскаль шизофрении с психастеноподобной и истероподобной симптоматикой.
Систематика в рамках МКБ-10 отличается, во-первых, тем, что по сравнению с МКБ-9 в ней в 3 раза большее количество дескрипторов. Данноеобстоятельство придает ей своеобразный " инвентаризационный" характер. Кроме того, она, как и DSM-III эклектична и не следует строгонозологическому принципу, хотя и не исключает такие нозологические формы, как шизофрения, эпилепсия. Однако наряду с рубрикой "шизофрения" в нейимеется и рубрика "шизотипические расстройства", определение которых весьма неопределенно, и подчас трудно провести границу между ними и"типическими" шизофреническими заболеваниями. Кроме того, в МКБ-10 уже отсутствуют такие исторически сложившиеся категории "пограничной"психиатрии, как неврозы, психопатии, замененные достаточно аморфным термином "расстройства личности" [32].
Своеобразие данной систематики, по нашему мнению, объективно отражает новый препарадигамальный период развития психиатрии, формирующийся нафоне исторического развития дихотомии "нозология" - "симптоматология", которая прослеживается еще со времен негласнойполемики Косской и Книдской школы в античности до наших дней.
Перспективы изучения классификации в психиатрии
Один из авторов данной работы в исследовании психиатрических классификаций с анализом национальных школ и современныхконцепций особо подчеркнул важность биологических критериев разграничения психозов, показал возможную роль генетических маркеров, биохимических факторов,в частности, дексаметазоновой пробы, при депрессиях. Это была первая мультинациональная работа по рассматриваемой теме, утверждавашая приоритет психопатологически-биологическогосистемного подхода для классификации психозов и использовавшая многоцентровые международные коллаборативные программы ВОЗ для изучения данной проблемы [33].
Изменение научной парадигмы психиатрии, определяемое накоплением клинических и биологических данных о сущности и происхождениипсихозов, совершенно четко детерминирует уточнение как клинических категоривй (симптомокомплексы, прогредиентные процессы), так и прогресс биологических наукв психиатрии, прежде всего генетики, нейрогенетики, генетики поведения. Как справедливо отмечал В.П. Эфроимсон, показанные на примере нервных болезнейположения имеют универсальное значение для клинической генетики. Они заставляют врача ориентироваться не на болезнь как таковую, а на ее конкретные формы ибыть готовым к обнаружению под покровом клинически сходной симптоматики в разных семьях совершенно различных патологий [34].
Работы А.А. Баева, Л.Л. Киселева по проблеме "геном человека" в нашей стране дают основания полагать, что будущее медицины, втом числе и психиатрии, связано именно с расшифровкой генома, что решает проблему "болезни" уже не на молекулярном, а на атомарном уровне[35]. Генетика поведения, включая психические аномальные формы, по-видимому, может дать ответ на вопрос об адекватности феноменологической классификациипсихической патологии (а значит, и "нозологии") и определить меру этой адекватности. Это приблизит науку к достижению точного знания об этиологиина генно-молекулярном уровне с учетом последовательностей кодов в геноме при тех состояниях, которые в настоящее время рассматриваются как"нозологические формы".
При таком развитии исследований со сменой парадигмы впсихиатрии на психобиогенетическую сама психиатрия может приблизиться к прогностическому пониманию философской концепции Демокрита с приоритетом"атомарности" всего сущего применительно к сложным понятиям "психическая болезнь", "нозологическая единица".
Все это будет способствовать дальнейшему совершенствованию психиатрической систематики как категории эпистемологии