Психиатрическая систематика в XVIII века
Учение Ф. Бэкона оказало огромное влияние на все науки, в том числе и на медицину, что нашло отражение, например, при составленииклассификаций психических заболеваний, которые стали особенно интенсивно разрабатываться в XVIII веке (Ф. Буасье де Саваж, К. Линней, Ж.Б. Сагар, У.Куллен, Ф. Пинель и др.).
Е. Фишер-Гомбургер отмечает, что Т. Сиденгам, которого называли анлийским Гиппократом, еще в XVII веке выдвинул предположение"классифицировать болезни с той же тщательностью, которую ботаники показывают в своих фитологиях" [12]. На тенденцию к сиcтематизации вмедицине XVIII века значительное влияние оказали философские концепции друга Т. Сиденгама, великого английского философа Дж. Локка. Он различал три видапознания: интуитивное, демонстративное (прообразом которого служит математика) и чувственное, или сенситивное. Чувственное ограничивается восприятиемотдельных предметов внешнего мира. По своей достоверности оно стоит на самой низшей ступени. Посредством его мы познаем существование единичных вещей. Отсюдаможно сделать вывод, что медицина является в первую очередь областью применения сенситивного познания [13]. Именно в этом смысле можно говорить о влияниифилософских взглядов Дж. Локка на развитие концепции классификации болезней (в том числе психических) в XVIII веке. Философ оперировал терминами"род" и "вид". Можно считать, что вопросы классификации болезней на этом этапе развития медицины, поднятые Т. Сиденгамом в соответствиис принципами ботаники, или "ботанические принципы классификации", стали предтечей нозологических постороений XVIII века. К. Фабер приводитхарактерное в этом смысле письмо К. Линнея и Ф. Буасье де Соважу: "Мой слабый мозг, - писал великий ученый, - может понимать только то, что может бытьобобщено систематически" [14].
Первое издание книги К. Линнея "Система природы"вышло в 1735 г., но если его деятельность как естествоиспытателя известна широко, то работа как врача и систематика в области психиатрии заслуживаетспециального рассмотрения в интересующем нас аспекте.
К. Линней в своей книге "Роды болезней" [15]разделил все заболевания на 11 классов, поместив психические болезни в V классе. Далее он разбил психические расстройства на три порядка - болезнирассудка (ideales), болезни воображения (imaginarii), болезни аффектов и влечений (pathetici). Истерию и эпилепсию К. Линней описал вне рубрикипатологии психики, поместив их в VIII классе (нарушения моторных функций). В V классе К. Линней насчитывает 25 родов болезней [15]. В первом порядке имописаны бредовые расстройства (хронические и острые), а также мания и меланхолия (острые и хронические варианты). Во втором порядке термином"сирингмос" и "фантазма" обозначены слуховые и зрительные галлюцинации (самого термина "галлюцинации" автор не употребляет, ноклинически отделяет эти расстройства от бреда). Наконец, в третьем порядке у К. Линнея фигурируют "страхи", "нарушения влечений","тревожные состояния". Фактически рассмотренная классификация представляет собой один из первых вариантов клинической психопатологии,прообраз будущей синдромологии, которая уже в XIX веке выступила на арену и в дальнейшем противопоставлялась нозологии. Прогресс клинической психиатрии нашелсвое дальнейшее выражение в новых систематиках, задачей которых, как сказал Й.П. Франк, было "создание медицинского языка, доступного самым разнымнациям от полюса до полюса" [17].
Первая и, пожалуй, единственная классификация болезней вАнглии, которая получила мировое признание, принадлежала В. Куллену (1712 - 1790). Он сделал попытку классифицировать болезни по принципу К. Линнея:классы, отряды (порядки), роды и виды. В. Куллен впервые ввел в медицину термин "невроз" как общее название для всех психических расстройств [18]. Онотнес неврозы ко II классу, включающему в себя 4 отряда, 27 родов и более 100 видов, а кроме того большую группу параноидных болезней [19]. По даннымруководства О. Бумке [20], уже в XVIII веке нозология В. Куллена подверглась критике со стороны другого классика английской медицины Т. Арнольда, которыйутверждал, что помешательство можно разделить на два рода. При одном из них расстроено восприятие, при втором восприятие нормально, но разум вырабатываетложные понятия. Такая полемика многими историками психиатрии расценивается как начальный этап формирования будущей дихотомии "нозология - единыйпсихоз". Наконец, классификация Ф. Пинеля, основателя научной психиатрии, как бы подводит итог в пользу нозологической систематики, она утверждаеттермин, "неврозы" для обозначения психических заболеваний вслед за В. Кулленом, что объясняется пониманием ведущей роли нервной системы впроисхождении не только психозов, но и различных по своим клиническим проявлениям "неврозов нутритивных функций", или системных неврозов всовременном понимании, которые впервые выделил этот гениальный психиатр-гуманист [21]. Систематика Ф. Пинеля отличатеся сознательной простотой, она не являетсяв такой степени симптоматической как у В. Куллена, в нее уже внесен принцип патогенеза. Об этом свидетельствует выделение "неврозов церебральныхфункций", к которым отнесены везании - их выделено 5 родов: мания, мания без бреда, меланхолия, слабоумие и идиотизм.
В России одной из знаменитых публикаций по этой теме можно считать работу К.В. Лебедева (1799 - 1884) - ученика М.Е. Дядьковского. Лебедевподверг критическому анализу нозологические системы Линнея, Фогеля, Соважа, Сагара, Куллена, Пинеля, Мудрова, Шенлейна, Дядьковского и Медисон-Гуда.Однако, критикуя частности, автор не оспаривал справедливости нозологических принципов в психиатрии XVIII века, полагая, что это является перспективнымнаправлением развития молодой науки [22]. Историко-эпистемологический обзор и исследование проблемы показывают, что и на этом этапе развития она, обогащаяськлиническим материалом, используя психопатологическую диференциацию, развивалась в достаточно тесной связи с другими науками; данный период с точки зрениянауковедения может быть обозначен как клинико-нозологический, а его парадигма как клинико-систематическая.
Классификация психических болезней в новое время
Новое время (XIX-XX век) проложило пути для укрепления нозологических позиций, которые все более совершенствовались в соперничестве сидеями концепции "единого психоза". Работы А-Л. Бейля, Ж-П. Фальре, А. Снелля позволили выделить прогрессивный паралич, периодический психоз,паранойю - болезни, которые диагностировались клинически и обнаруживали психопатологическую динамику, отличающуюся от установленной в рамках"единого психоза" обязательной схемы: "меланхолия" - "мания" - "аффективно-бредовые расстройства" -"бред" - "деменция". В дальнейшем К. Кальбаум и, наконец, Э. Крепелин [23] способствовали утверждению приоритета психиатрическойнозологии к началу XX не только в Германии, но и в других странах, в том числе в России, где влияние немецкой школы всегда было заметным.
Огромная литература по затрагиваемой проблеме, появившаяся в ХХ веке, в рамках настоящего сообщения может быть проанализирована лишь в самыхобщих чертах. При этом существенно, что после выделения Э. Крепелином в 1896 г. "маниакально-депрессивный психоз" - раннее слабоумие (в дальнейшемописание Е. Блейлером шизофрении в 1911 г.) вновь активизировалась полемика между "нозологами" и сторонниками приоритета понятия"симптомокомплекс" с учетом известных работ А. Гохе [24], К. Яспреса [25], К. Шнайдера [26] и др. Как известно, А. Гохе иронически сравнил поиски"болезней" в психиатрии, которые он называл "фантомом", с переливанием мутной жидкости из одного сосуда в другой; столь же скептическиоценивал нозологическую позицию Э. Кречмер. Э. Крепелин многократно пересматривал свои первоначальные взгляды и в 1920 г. стал говорить о "регистрах"[27], ввел понятие "Ферблодунг" (болезненный ослабоумливающий процесс). Таким образом, к середине ХХ века вновь стали достаточно отчетливопостулироваться "антинозологические" установки. Так, М. Блейлер в переизданиях руководства по психиатрии предпочитает говорить не о болезнях, аоб аксиальных симптомокомплексах, выделения "основных форм психических расстройств", а именно: "органический психосиндром, развившийся врезультате диффузного поражения мозга", "эндокринный психосиндром", вызванный заболеваниями эндокринной системы, "острыеэкзогенные реакции" типа реакции Бонгеффера, возникающие при общесоматических заболевания; "психореактивные и психогенныерасстройства", вызванные психическими переживаниями; "варианты личности" (психопатии и олигофрении), а также "эндогенныепсихозы" [28].
Эти основные синдромы действительно составляют ядро всех международных классификаций, принятых в течение последних десятилетий. НапримерМКБ-9 строилась на утвержденной после работ В. Куллена (невроз) и Э. Фейхтерслебена (психоз) дихотомии "невроз-психоз". По мнению Э.Фейхтерслебена, "каждый психоз есть в то же самое время и невроз" [29], это подтвердилось в дальнейшем при тщательном изучении клиническоготечения таких заболеваний, как шизофрения (эндогения) и органические поражения ЦНС, так как неврозоподбные (непсихотические) картины встречаются практическипри любом заболевании, детерминированном нозологически.
Несмотря на то, что за последние 100 лет ученые неоднократнопересматривали международную классификацию психических заболеваний, наиболее активно данный процесс идет в последние 20 лет. С одной стороны, это связано собщим прогрессом биомедицинских исследований, развитием генетики, психоиммунологии, эпидемиологии и психофармакологии, с помощью которой удалосьне только добиться значительных успехов в области терапии психических заболеваний, но и существенно изменить "лицо болезни", а с неюконтингент стационарных и амбулаторных больных.
Связанные с явлениями патоморфоза изменения в формах теченияи симптоматики психических заболеваний, значительное увеличение стертых, субклинических проявлений болезни полностью не объясняют необходимостьпостоянного внимания психиатров к проблемам классификации.
Все возрастающее количество различных психосоциальныхфакторов в условиях индустриализации и урбанизации таже оказывает несомненное влияние на развитие психических заболеваний.
Зачастую проблемы классификации выходят за рамки нашей дисциплины в связи с пристальным вниманием общества к самому понятию"психическая болезнь" и с развитием так называемого антипсихиатрического движения.