Рекомендации к составлению психологических заключений
Подобно тому как не может быть стандартного построения исследования, стереотипного набораметодик, не может быть и стандарта в составлении заключений. Каждое заключение составляется психологом с учетом поставленного клиникой перед психологомвопроса. "Оно не может быть понято и не должно рассматриваться вне этого клинического вопроса, вне истории болезни и задачи исследования".
Могут быть даны некоторые рекомендации относительно общей схемы подобных заключений, содержание же их не поддаетсястрогой унификации.
В начале заключения кратко описываются жалобы больного, но не вообще жалобы на здоровье в целом, а лишь жалобы на состояниеумственной работоспособности, памяти, внимания. Это ограничение продиктовано целым рядом причин. Прежде всего, психолог не должен выходить за рамки своейпрофессиональной компетенции, подменять лечащего врача, вмешиваться в тактику его работы с больным. Соблазнительное желание дополнить, расширить собственноклинические данные может быть тактично реализовано в ходе исследования. Но вносить эти сведения в психологическое заключение нет необходимости. И о нихнадо сообщить лечащему врачу в личной беседе с ним.
Следующую часть заключения составляет описание того, как работал больной в ситуации психологического исследования: понимал лисмысл исследования, старательно или неохотно выполнял задания, проявлял ли интерес к успеху своей работы, мог ли критически оценить качество своихдостижений. Все эти данные могут быть описаны как подробно, так и кратко; в любом случае они составляют важную часть заключения, позволяют судить оличности больного. Эту часть заключения можно дополнить результатами исследования с помощью проектных методов или материалами специальноорганизованной направленной беседы с больным.
Следующая часть заключения должна содержать сведения о характере познавательнойдеятельности больного. Желательно при этомначинать подробную характеристику с описания центрального нарушения, которое выявлено у больного в ходе исследования. Требуется показать также, в комплексекаких нарушений выступает это ведущее нарушение, т.е. следует вести описание не по методикам исследования и не по психическим процессам, а необходимо описатьпсихологический синдром нарушений психической деятельности. В этой же части заключения описываются сохранные стороны психической деятельности больного.Последнее необходимо для решения вопросов трудоустройства больного, а также рекомендаций родственникам в отношении больного. При характеристике познавательнойдеятельности больного может возникнуть необходимость в иллюстрации отдельных положений выписками из протоколов исследования. Такие примеры приводить нужно,но только в краткой формулировке; следует приводить лишь наиболее яркие выписки из протокола, не вызывающие сомнений в квалификации нарушения. При обилиипримеров или их недостаточной яркости можно исказить или затушевать основную мысль заключения, сделать его расплывчатым по содержанию, а в ряде случаевввести в заблуждение лечащего врача.
В конце заключения дается резюме, отражающее наиболее важные данные, полученные при исследовании. Эти данные должны выражатьструктуру основного психологического синдрома, выявившегося при исследовании. Резюме может содержать данные о диагнозе заболевания, но опосредованно, черезописание структуры нарушений, выявленных в эксперименте. Приведем несколько примеров заключений, чтобы показать зависимость их содержания от конкретнойклинической задачи.
I. Больной Л., 38 лет, инженер-конструктор, поступил в больницу им. П.Б. Ганнушкина для обследования и лечения.Предполагаемый диагноз: шизофрения.
Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.
Больной охотно рассказывает о себе. Многословен. Жалоб не высказывает. Отмечает лишь, что "память слабовата".
Понимает цель исследования. С готовностью приступает к работе. Критикует содержание предлагаемых заданий, отмечает"ошибки" в построении методик. Приступая к работе, заранее уверен в правильности своих решений. После похвалы экспериментатора прекращает работу иначинает подробно рассказывать о своих способностях, о своем "выдающемся" уме и т.д. Отрицательную оценку экспериментатораигнорирует (при этом отсутствует самолюбивая эмоциональная реакция на неуспех).
Быстро и легко усваивает инструкции. В ряде случаев приступает к работе, не дослушав инструкцию до конца. Способенсамостоятельно избрать правильный способ работы. Быстро переключается на новый вид работы в новых условиях. Общий темп работы достаточно высок.
Уровень доступных обобщений и абстрагирования вполне соответствует полученному образованию. Легко оперирует обобщающимикатегориями. Тем не менее допускает значительное количество ошибочных решений, имеющих полиморфную структуру. Это, прежде всего, ошибки суждений, связанных снарушением целенаправленности мыслительной деятельности, а также нарушения операционального звена мыслительной деятельности (по типу искажения процессаобобщений, тенденции к использованию латентных признаков). Последнее тесно связано с нарушением критичности и мотивации деятельности, вследствие чегобольной действует в соответствии со своими парадоксальными искаженными мотивами и установками. Например, сравнивая понятия "луна" и "волк"(и отдавая себе отчет в том, что это несравнимые понятия), отмечает, что они различаются "по подчинению": "Луна делает то, что солнцеприкажет, а волк — то, что сам захочет". Считает также сравнимыми понятия "очки" и "деньги". Отмечает при этом: "Деньги естьэквивалент труда, и очки есть материальная ценность. Чтобы иметь и то и другое, надо поработать. Понятия сравнимы, так как выручают человека. А различие междуними в том, что очки у нас есть постоянно, а деньги все время меняются — то их больше, то меньше".
Эмоциональные и мотивационные нарушения деятельности влекут за собой трудности в выборе решения из нескольких возможныхвариантов. При этом он прибегает к многословным резонерским рассуждениям. Например, при выполнении пиктограммы для запоминания понятия "счастье"рисует столб и мяч: "Любил я очень яблоки есть. Счастлив был, когда вдоволь их ел. Яблоко надо рисовать, в них есть витамины, они укрепляютздоровье, а чем человек здоровее, тем он счастливее... Или лучше, конечно, другое — игра в мяч... Кто выиграл, тот и счастлив, хотя это тоже как-томелковато. Можно, конечно, вспомнить и получение диплома, но мне лично диплом счастья не принес... Самое, конечно, счастье было бы избавиться от болезни, ноесли я нарисую человека, то как изобразить, что у него припадок... Счастье было бы, если бы жила моя мама, я бы и болезней не знал никаких... Нет у менясчастья... Оставлю счастье как выигрыш в какой-нибудь игре, оставлю мяч".
В ходе длительного исследования больной не устает. Таким образом, на фоне грубой некритичности и эмоциональной неадекватностибольного выявляются выраженные нарушения мыслительной деятельности (динамические — нарушения целенаправленности, операциональные — искажениепроцесса обобщения, мотивационные — разноплановость суждения, резонерство).
Окончательный клинический диагноз: шизофрения. 2. Больной А., 26 лет, военнослужащий, поступил в больницу им. П.Б. Ган-нушкинадля прохождения экспертизы. Предполагаемый диагноз: шизофрения или органическое поражение ЦНС травматического генеза.
Заключение по данным экспериментально-психологического исследования. Больной во время исследованияприветлив, спокоен. Поведение адекватно ситуации. Правильно понимает цель экспериментальной работы. Охотно делится своими переживаниями. С должныминтересом и серьезностью относится к оценке результатов. Имеется адекватная эмоциональная реакция на успех и неудачи в работе. Всегда активно стремитсяисправить ошибки, добиться правильного решения. Жалуется на повышенную утомляемость даже после непродолжительных нагрузок.
Задания выполняет быстро и легко. Мыслительные операции (анализ, синтез, обобщение, абстрагирование) сохранны. Уровеньдоступных обобщений достаточно высок.
Вместе с тем обращают на себя внимание некоторая обстоятельность суждений, склонность к излишней детализации рисунков иассоциаций в пиктограмме. Склонен употреблять слова с уменьшительными суффиксами.
Отмечаются элементы утомляемости, которые выражаются в появлении ошибок внимания.
Таким образом, во время исследования выявляется интеллектуальная, эмоциональная сохранность больного, критическое отношение какк своему состоянию, так и к процессу исследования в целом. Вместе с тем следует отметить некоторую обстоятельность суждений и элементы утомляемости (особеннопри продолжительной интеллектуальной нагрузке). Каких-либо нарушений (по шизофреническому типу) выявить не удалось.
Данное заключение помогло клиницистам исключить диагноз шизофрения.
3. Больной Т., 16 лет, ученик 9 класса, направлен в больницу им. П.Б. Ганнушкина для прохождения экспертизы. Дифференциальныйдиагноз: остаточные явления органического поражения ЦНС с эписиндромом или шизофрения.
Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.
Больной жалоб не предъявляет. В беседе вял, формален. Выполняет предложенные задания без должного интереса. Не обнаруживаетэмоциональной реакции на успех и неуспех в работе.
Легко и быстро усваивает инструкции. Больному доступны все мыслительные операции. Уровень обобщения достаточно высок.
Вместе с тем при выполнении экспериментальных заданий наблюдаются такие периоды, когда больной как бы "перестаетдумать" (сидит молча, прекратив выполнение задания). Требуется вмешательство экспериментатора, чтобы вернуть его к прерванной деятельности.
Наблюдаются также нечеткие расплывчатые суждения, периодически возникают искажения логики суждений (по типу соскальзываний).