Ввиду способности Олега оценивать свое состояние учебная программа разрабатывалась с учетом запросов пациента и в тесном контакте с ним и его родителями. Перед началом Олег со своим отцом сформулировал свои положения-задачи:
1. Научиться читать самостоятельно, не нуждаться при этом в присутствии отца и не рвать книги;
2. Научиться писать при тех же условиях;
3. Одеваться самостоятельно, без участия родителей;
4. Не бегать бессмысленно по квартире, не хватать ненужных вещей и другие не подходящие предметы;
5. Стать человеком, умеющим планировать и целенаправленно осуществлять обычные повседневные дела.
Некоторые из перечисленных задач в ближайшем будущем кажутся недостижимыми: наблюдается явное рассогласование между внутренними целями нашего пациента и внешним поведением, полное отсутствие произвольности в реальной деятельности. Однако опора на существующие внутренние задачи позволило нам заключить с Олегом договор регулирующий наши взаимоотношения во время занятий и направляющий его усилия по организации собственного поведения.
Идея договора или «поведенческого контракта» была взята нами из опыта оперантного обучения аутичных подростков, описанного в работе К. Парк «Социальное развитие аутиста: глазами родителя» (1994). Подобный договор позволяет регламентировать положительные и отрицательные подкрепления, предоставляемые пациенту за выполнение заданий или определенное поведение, что помогает повысить его учебную мотивацию.
Очень положительным моментом оказалось наглядное предоставление очков за успешную работу. За сосредоточенное выполнение задания, внимание, самостоятельность или использование коммуникативной карточки Олег получал прикрепляемые на особую доску монетки, сумма которых подсчитывалась в конце занятия и опускалось в копилку. Когда Олег видел, что его успешные действия подкрепляются монеткой, эффективность его действий повышалась. С другой стороны, за деструктивное поведение, определенное количество монеток-очков снималось, и наглядность подобного отрицательного подкрепления так же помогала контролировать поведение Олега.
Интересно, что в начале наших занятий Олег с трудом переносил похвалу, особенно за простые (объективно) задания. Часто он реагировал на подобную похвалу самоагрессией (кусал себе руку). На молчаливое подкрепление тех же действий с помощью монеток он реагировал значительно спокойнее и даже выражал удовлетворение. Дальнейшая комбинация этих видов подкрепления позволила в настоящий момент преодолеть негативную реакцию на словесную похвалу.
Основной задачей на первом этапе работы было формирование учебного поведения. Прежде чем Олегу предлагалось какое-либо задание, мы требовали, чтобы он сел прямо, не двигал ногами или руками и смотрел на тренера. Если вначале требовалось давать отдельные инструкции для каждого из этих действий, то уже спустя месяц достаточно было сказать: «Покажи, что ты готов», - и Олег занимал «позицию готовности». Такая позиция помогала ему сосредоточиться над выполнением задания и выполнить инструкцию.
Все инструкции предлагались Олегу в виде кратких и четких фраз. Мы заметили, что данное требование к речи учителей во время обучения аутичного ребенка, принятое в рамках оперантного обучения и программы ТЕАССН, также повышало продуктивность поведения нашего пациента.
Опыт нашей работы с Олегом показал, что при предложении нового задания очень помогает предварительное предупреждение об этом. Иногда мы объясняли Олегу, зачем нужно это задание, или спрашивали его об этом самого. Подобная подготовительная работа помогает уменьшить возможный негативизм, нередко возникающий по отношению к неизвестной ситуации.
Когда Олег начал выполнять или стараться выполнить большинство из устных одношаговых инструкций и мог сосредоточиваться по просьбе учителя, стало возможным сконцентрировать усилия на отработке навыков бытового поведения.
Вытирание пыли.
Одним из первых навыков бытового поведения в нашей программе обучения Олега стало вытирание пыли – навык, включающий достаточно простые в плане моторики действия. При обучении данному навыку мы использовали различные варианты зрительной поддержки: нарисованные мелом стрелки и крестики, обозначающие направление движения, и план-список объектов, которые необходимо вытереть. После того как Олег вытирал один объект, он должен был поставить галочку напротив соответствующего места в плане и посмотреть, что следующее. Мы обнаружили, что, не смотря на то что, Олег может читать, ему легче работать с планом в виде картинок.
Большую трудность для Олега представляло выжимание тряпки, вначале из-за некоторой брезгливости, но главным образом из-за неспособности произвольно приложить усилие и сжать тряпку. Было найдено наиболее удобнее расположение рук на тряпке, при котором кулаки, сжимающие тряпку, двигались в противоположном направлении по отношению друг к другу. Подобное движение параллельно отрабатывалось в других ситуациях: при открывании и закрывании двумя руками крана с водой, откручивании крышки на банке и т.п.
Также помехой данному действию являлось раскачивание всем телом назад-вперед. Фиксирование позиции тела явно улучшало адекватное движение рук и помогало сконцентрироваться на задании. В настоящий момент Олег способен выжать тряпку самостоятельно.
Умывание и чистка зубов.
Первоначальными задачами в данном направлении с учетом запроса родителей стало обучение Олега самостоятельно умываться и чистить зубы, так как ранее для этого требовались постоянное присутствие и помощь родителей. Наиболее трудным для него являлось, как и во всех сферах деятельности, самостоятельное переключение от действия к действию. Был проведен пооперационный анализ данной деятельности, результат которого можно видеть в таблице (см. приложение).
В графе 1 таблицы расположена последовательность действий, которые необходимо выполнить. В графе 2 отмечается, доступна ли пациенту данная операция при самостоятельном выполнении этих действий, то есть способен ли он без напоминания перейти к данному действию и более или менее качественно выполнить его. В графе 3 отмечается вид помощи, необходимый пациенту, если самостоятельное выполнение данного действия невозможно. Таким образом, подобный пооперационный анализ не только помогает обучить аутичного ребенка навыку, но и позволяет судить о степени овладения ребенком данным видом поведения, а также выделить наиболее трудные для него операции и моменты.
Физическая помощь предоставлялась в виде жесткого управления руками пациента, при этом рука тренера находилась поверх руки пациента и вела ее. Сам тренер находился за спиной или сбоку пациента, чтобы создать иллюзию самостоятельного выполнения. Считается, что физическая помощь в рамках оперантного обучения должна быть неболезненной, но достаточно неприятной, чтобы пациент старался избежать подобной помощи, выполняя действия сам. По наблюдениям бихевиористов, аутичный ребенок нередко становится очень зависимым от подсказки, если эта подсказка предоставляется в приятной или нейтральной форме. необходимо стараться побыстрее уменьшать подобную помощь, давая лишь толчок к действию и предоставляя возможность ребенку выполнить это действие самому, поощряя вначале за малейшее
самостоятельное движение. Помощь может также предоставляться в виде указательного жеста или словесной подсказки.
Интересно, что в последнее время родители отмечают повышение самостоятельности Олега во время мытья в душе, хотя данный навык не отрабатывался на наших занятиях. Однако движения Олега стали энергичнее и целенаправленнее по сравнению с прошлым состоянием и , что особенно важно , наблюдается
перенос появившихся, отработанных навыков, стереотипов переносится на сходные виды деятельности.
Использование карточеккак средства общения.
Как упоминалось выше, в 3 блоке задач мы старались обучить Олега пользоваться карточками, чтобы дать ему возможность взаимодействовать с другими людьми. Для отработки ответов «да» и «нет» мы задавали на протяжении занятия вопросы, требующие утвердительного или отрицательного ответа. На первых порах нужно было знать реальный ответ, так как приходилось предоставлять Олегу физическую помощь, показывая его рукой нужную карточку. Чтобы сделать эти вопросы более интересными для Олега, мы использовали также фотографии его путешествий. Хотелось бы подчеркнуть этот момент, так как он является важным для установления контакта с высокоинтеллектуальным аутичным подростком или взрослым. Во время такого задания мы могли дать пациенту наглядный урок, как с помощью подобных карточек становится возможным диалог с другими людьми. Параллельно мы предлагали ему писать вопросы для нас и отвечали на них в конце занятия.
Часто требовалось предварительно сконцентрировать Олега на вопросе с помощью отдельной инструкции, поскольку, в принципе уже овладев этим способом коммуникации, он иногда, будучи несобранным, отвечал неадекватно. В эти моменты помогает «позиция готовности», отработанная на первом этапе.
Обучение невербальным формам коммуникации с помощью карточек, картинок или объектов имеет большое значение для социально – бытовой адаптации аутичных людей с явлениями
мутизма. На начальном этапе требуется использовать внутренние потребности такого ребенка или взрослого, угадывая его желание и, помогая сообщить о нем с помощью доступного средства.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В заключении необходимо подчеркнуть, что на долю родителей выпадает наиболее трудная роль по развитию и подготовке аутичного ребенка к жизни. Эффективность описанных методов коррекции возможна только при их систематическом использовании в условиях домашней обстановки, при терпеливом и внимательном отношении к больному аутизмом.