МКБ-10 психосоматические расстройства могут классифицироваться в следующих разделах:
- "Органические, включая симптоматические, психические расстройства"
-"Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства"
-"Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами" (рубрики F50-F53).
. Многообразные психосоматические расстройства объединяет общий признак - сочетание нарушений психической и соматической сферы и связанные с этим особенности медицинского обслуживания больных, которое предполагает тесное взаимодействие психиатров и врачей общего профиля, осуществляемое обычно либо в медицинских учреждениях общего типа, либо в специализированных психосоматических клиниках.
Несмотря на полиморфизм проявлений, могут быть выделены две группы психосоматических расстройств, отражающих разные уровни коморбидности соматической и психической патологии: психосоматические состояния (перекрывание на уровне соматизированных, соответствующих соматическим симптомам расстройств); психореактивные состояния (взаимодействие с выявлением психопатологических расстройств).
12. Основные психосоматические концепции (нервизма и психосоматической специфичности): краткая характеристика.
Одна из концепций – «десоматизации и ресоматизации», сформулирована в конце 20-х. В основе – представление о неразрывности соматических и Ψ (эмоциональных) процессов у ч-ка в периоде раннего детства, к-я ослабевает по мере его взросления. «Десоматизация – нормальное развитие, «ресоматизация» - измененные варианты развития. У инфантильных лиц, предрасположенных к психосоматическим заб-ям, недостаточно дифференцированы эмоциональные и соматические проявления, поэтому у них легко трансформируется эмоциональное нарушение в нарушение соматическое.
Жули (Франция) так формулировал з-н возникновения ПС синдромов: возникновение заб-ий можно понять на основе вытесненных влечений, к-е проявляются через расстройство функции или органа. Если эта тенденция конверсии на орган обратима, то это истерия, если не поддается обратному развитию, то это нарушение, хар-е для органического процесса. Гипотеза о связи Ψ и физических симптомов получила позже название гипотезы ПС специфичности. Сформулирована Ф.Александером в 1934г. В 1938 работа Ф Данбара: Ψ факторы, ведущие к соматической болезни, представляют собой установки больного по отношению к себе или к окруж. миру. познание этих факторов возможно в ходе лечения больного. Сознательные психические процессы имеют подчиненную роль в возникновении соматических симптомов, т.к.они м.б. свободно и произвольно выражены в словах, в то время как подавленные тенденции вызывают хроническую дисфункцию внутренних органов. Þ на первый план выдвигается задача изучения подавленных тенденций и воздействия на них.
Александер считал, что специфичными для болезни яв-ся психодинамические объединения разных факторов. Среди которых – тревога, подавленные враждебные эротические импульсы, фрустрации, подчиненные желания, чувства вины и неполноценности.
Теория ПС специфичности – основной объяснительный принцип психосоматической медицины, к-я решает три главных вопроса: 1. о тиггерном, пусковом мех-ме патогенного процесса в начальном этапе его развития. 2. Почему один и тот же сверхсильный раздражитель у одного ч-ка вызывает болезнь, а у другого – нет. 3. Почему психическая травма у разных людей приводит к заболеванию разных органов и систем.
13. Роль психоанализа в становлении психосоматического подхода: идей З.Фрейда, школы В.Райха и Александера.
Психоан-з предожил ряд моделей возник-я сомат-х симптомокомплексов (с-к) на почве душевного конфликта. Благодаря Фрейду был создан новый практич-й подход, кот.открыл вохможность лечить болезнен-е сост-я в их психосом-ом (п-с) аспекте. Было утверждено знач-е раннего детского развития для душ-го и телес-го здоровья, влияние эмоц-х факторов, знач-е психич-х конфликтов для патогенеза. Как 1-ю п-с модель психоан-з развил понятие конверсии. Фрейд описал ее как истерический с-к: сущ-т аффек-й конфликт – вытесняется в бессоз-е -- переводится в соматич-ю сферу (энергия) – реализ-ся в сом-й симптом. На самом, деле, все равно куда: в соматич.или в психич.(невроз).(эта проблема не решена). Закон сохранения энергии: любой органич-й симптом явл.символом нереализованной потребности (символическая конверсия). Н-р, муж желает ударить жену – нач.болеть рука. Этот мех-м возникает в тех органах, кот.можно контрол-ть сознанием.
Конверсия – это неосознав-й процесс трансформации. Пациент бессоз-но выбирает симптом.3 мех-ма истерич-й конверсии: 1)Выбир.ранее пережитое р-во (стенокардия, позвоночник и т.д.); 2)Заимствованный симптом по мех-му идентификации (н-р, врач заболевает болезнью пациента); 3)Выбирает симптом как метафору или символ (н-р, отвергнутая любовь – болит сердце…)
В своём развитии психосоматическая медицина прошла ряд этапов, на каждом из которых доминировала та или иная теоретическая концепция.
В эпоху ортодоксального психоанализа и неофрейдизма доминировало положение Зигмунда Фрейда о конверсии эмоционального конфликта на соматические функции организма.
В начале 1930-х один из учеников Фрейда, Вильгельм Райх начал применять в психотерапевтических сеансах непосредственную работу с телом, которую он называл вегетотерапией. В частности он применял глубокое и свободное дыхание для усиления и уяснения эмоциональных реакций. Психоанализ, указывал Райх, дал возможность объяснить подлинные движущие силы в истерическом конверсионном синдроме. Это была сексуальная травма, которую человек пережил в раннем детстве и которая в последующие годы была полностью вытеснена и забыта. Вытеснение и последующие превращения вытесненных чувств в симптом составляли движущий фактор в болезни. Райх верил, что при вытеснении первоначальной причины травмы происходило подавление сексуальных чувств. Это подавление создавало предрасположенность к истерическому симптому, который вырывался наружу благодаря позднему сексуальному инциденту. Для Райха подавление сексуальных чувств вместе с характерной позой, которая сопровождала их, составляло истинный невроз. Симптом сам по себе был только его внешним проявлением. Обсуждение этого элемента (поведения и отношения пациента к сексуальности) вводило фактор «целесообразности», «выгоды» в проблему невроза. Термин «выгода» относится к силам, которые являются предрасполагающими для развития невротических симптомов.
Невротическая личность поддерживает равновесие тем, что связывает свою энергию мышечным напряжением, ограничивая свое сексуальное возбуждение. У здорового человека нет ограничений, и его энергия не блокирована, в мышечном панцире и поэтому доступна для сексуального удовольствия и любого другого творческого выражения. Его энергетическая структура функционирует на высоком уровне. Низкий уровень организации энергии характерен для большинства людей и является причиной склонности к депрессии, что можно считать всеобщим свойством нашей культуры.
Райх называл свою терапию «Характерной аналитической вегетотерапией». Характерный анализ был его большим вкладом в психоаналитическую теорию, за что он высоко ценился среди аналитиков. Вегетотерапия была направлена на мобилизацию чувств через дыхание и другие телесные техники, которые активизировали вегетативные центры (ганглии автономной нервной системы) и высвобождали «вегетативную» энергию. Вегетотерапия представляла собой прорыв от чисто вербального анализа к прямой работе с телом. Райхом был сделан значительный вклад в психоаналитической работе с телом. Его объяснение сущности структуры характера и доказательство его функциональной идентичности с телесной позой были важным продвижением в нашем понимании поведения человек. Он представил концепцию оргастической потенции как критерий эмоционального здоровья, чем она, несомненно, является, и показал ее физическую основу для наличия рефлекса оргазма в теле. Он расширил наши знания о телесных процессах тем, что открыл значение и важность непроизвольных реакций тела. Он создал сравнительно эффективную технику для лечения расстройств в эмоциональной (непроизвольной) жизни человека.
Ученики Райха - Александр Лоуэн и Джон Пиерракос продолжали развивать этот метод, представляющий сегодня биоэнергетический анализ. В основе метода используются глубокие связи между ментально-психическими и физическими процессами (Reich, 1971, речь идет о "функциональной идентичности" психики и тела). Наиболее важные переживания человека находят свое выражение не только в ментально-психической деятельности, но также и в теле, где они отражаются в позе, паттернах реакции и нарушениях подвижности, в дыхании и экспрессивных движениях. Эти телесные паттерны представляют "характерную структуру", которая влияет на самовосприятие, самоуважение, образ-Я и базовые паттерны взаимодействия с окружающей средой.
Ф. Александер. Им было впервые показано, что симптомы соматических заболеваний могут иметь значение символическое и представлять собой бессознательное выражение пациентом внутриличностного конфликта.