1.4.1. Гиперактивность у детей как один из вариантов минимальных мозговых дисфункций.
Формирование концепции гиперактивности имело тесную связь с развитием представлений о минимальных мозговых дисфункциях у детей.
Минимальные мозговые дисфункции у детей в связи с их частой распространенностью представляют значительную проблему, привлекающую к себе внимание широкого круга специалистов, в том числе медиков, психологов, педагогов, социальных работников.
При минимальных мозговых дисфункциях наблюдается задержка в темпах развития функциональных систем мозга, обеспечивающих такие сложные интегративные функции, как речь, внимание, память, восприятие, праксис и другие виды психической деятельности. По общему интеллектуальному развитию дети с таким диагнозом находятся на уровне нормы или, в отдельных случаях, субнормы, но при этом испытывают значительные трудности в школьном обучении и социальной адаптации. В60-е годы широкое распространение получил термин «минимальная мозговая дисфункция», который стали использовать применительно к группе различных по своим причинам и механизмам развития.
1.4.2. Возрастная динамика минимальных мозговых дисфункций и
гиперактивного поведения.
Изучение анамнеза показывает, что у многих детей с минимальными мозговыми дисфункциями и гиперактивностью в период новорождённости обнаруживается синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью, нарушениями сна и аппетита, частыми срыгиваниями, тремором (дрожанием) подбородка и рук. В ряде случаев выявление в неврологическом статусе этих симптомов либо признаков повышения внутричерепного давления, изменений со стороны мышечного тонуса, рефлексов новорождённого, а также очаговых симптомов служит основанием для постановки диагноза «перинатальная энцефалопатия». Как правило, возникновение симптомов минимальных мозговых дисфункций или их нарастание приурочено к началу посещения детского сада (3года) или школы (6-7 лет). Подобная закономерность может быть объяснена, неспособностью центральной нервной системой справляться с новыми требованиями, предъявляемыми к ребёнку в условиях увеличения психических и физических нагрузок. К возрасту 6-7 лет совпадает с началом становления письменной речи (письмо, чтение). Для детей этого возраста с минимальными мозговыми дисфункциями характерна высокая частота нарушений формирования академических навыков и проблем поведения. Значительные трудности психологического характера нередко обусловливают различные психосоматические нарушения, проявления вегетативно-сосудистой дистонии.
1.5. Исследование частоты встречаемости гиперактивного поведения среди учеников начальных классов общеобразовательных школ Москвы.
Причины минимальных мозговых дисфункций у большинства детей определялись отягощённым анамнезом, и прежде всего различными неблагоприятными воздействиями на развивающийся мозг в периоды внутриутробного развития и родов. Ведущую роль в формировании таких дисфункций патологии беременности и/или родов (85%).
Помимо фактора раннего органического повреждения мозга существенная роль в развитии минимальных мозговых дисфункций принадлежит генетическим механизмам. Признаки минимальных мозговых дисфункций были выявлены в результате непосредственного обследования у родных братьев (сестёр) пациентов и ретроспективно – у их родителей. У значительного числа обследованных нами детей этиология минимальных мозговых дисфункций, носила комплексный характер и определялась как органическим повреждением центральной нервной системе, так и генетическими механизмами.
Среди мальчиков частота встречаемости минимальных мозговых дисфункций оказалось в 2,3 раза выше, нежели среди девочек. Это может быть объяснено рядом причин : 1) более высокой уязвимостью центральной нервной системы плода мужского пола по отношению к пре- и перенатальным патологическим воздействиям; 2) меньшей степенью функциональной специализации больших полушарий у девочек по сравнению с мальчиками, что обусловливает больший резерв компенсации функций при поражении системы мозга, обеспечивающих высшую нервную деятельность; 3) влиянием наследственных факторов.
Второй по распространенности причиной школьной дезадаптации явились неврозы и невротические реакции. Ведущие причиной невротических страхов, в этой группе детей были острые и хронические психотравмирующие ситуации, неблагоприятная обстановка в семье.
Негативные внутрисемейные социально-психологические факторы, выявленные при обследовании детей с гиперактивным поведением.
| Негативные внутрисемейные социально-психологические факторы | Частота встречаемости, % |
| Воспитание в неполной семье:Отсутствие отцаОтсутствие материОтсутствие обоих родителейПовторный брак у родителей.Частые конфликты у детейРазличные подходы к воспитанию ребенка у родителей и бабушки и/или дедушкиНизкий уровень образования у одного или обоих родителейПродолжительная разлука с родителямиДлительное тяжелое заболевание и/или смерть одного из родителейАлкоголизм у родителей:У отцаУ материУ обоих родителейНаркомания (у обоих родителей)Низкая материальная обеспеченность семьиНеблагоприятные бытовые условия | 231381912197392212514 |
Как видно из таблицы 1, среди неблагоприятных внутрисемейных социально-психологических факторов чаще всего имели место воспитание в неполноценной семье – 26% случаев, частые конфликты – 18%, низкий уровень образования у родителей – 19%, алкоголизм у родителей – 13%, низкий уровень материальной обеспеченности семьи – 25%, неудовлетворительный уровень проживания – 14%.
Не вызывает сомнения, что возможности компенсации свойственных данному заболеванию когнитивных и поведенческих нарушений существенно ограничиваются при отсутствии понимании родителями и другими родственниками причин и проявления этих нарушений, неправильном отношении и недостаточном внимании к детям с гиперактивностью, возникающим в результате вышеперечисленных обстоятельств.
Таким образом, важная роль в формировании гиперактивности принадлежит раннему повреждению центральной нервной системы в период беременности и родов (84% случаев), и социально-психологическому фактору (63%). (15)
1.6. Лечение и коррекция гиперактивности
После уточнения причин заболевания и выявления сопутствующих нарушений ставится диагноз с указанием преобладающих отклонений – дефицита внимания, гиперактивности/импульсивности или сочетания этих нарушений. На основе диагностических данных выстраивается индивидуальная схема лечения и психолого-педагогической коррекции.
Взрослые часто не понимают, что происходит с ребёнком, но его поведение их раздражает. Не зная о наследственной природе гиперактивности, они объясняют поведение сына (дочери) «неправильным» воспитанием и обвиняют друг друга. Специалисты должны помочь родителям разобраться в поведении ребёнка, объяснить, на что реально можно надеяться и как вести себя с ребёнком. Необходимо использовать всё многообразие методик и выбрать наиболее эффективные при данных нарушениях. Психолог (врач) должен объяснить родителям, что улучшение состояния ребёнка зависит от назначаемого лечения, но в значительной мере от доброго, спокойного и последовательного отношения к нему.
Медикаментозная терапия.
При нарушениях поведения (повышенной двигательной активности, агрессии, возбудимости) чаще всего назначают психостимуляторы, реже – антидепрессанты и нейролептики.
Психостимуляторы стали применятся для лечения двигательной расторможенности и нарушений внимания с 1937 г. и до сих пор это самые эффективные препараты при этом заболевании: во всех возрастных группах (дети, подростки, взрослые) улучшение наблюдается в 75% случаев. К этой группе препаратов относятся метилфенидат (коммерческое название риталин), декстроамфетамин (декседрин) и пемолин (цилерт).
При их приёме у гиперактивных детей улучшается поведение, когнитивные и социальные функции: они становятся более внимательными, успешно выполняют задания в классе, у них повышается успеваемость, улучшаются взаимоотношения с окружающими [SpencerT.J., BiedermanJ., 1996].
В нашей стране эти препараты пока не зарегистрированы и не используются. Других высокоэффективных медикаментозных препаратов пока не создано. Наши психоневрологи по-прежнему назначают аминалон, сиднокарб и другие нейролептики с гипертормозным действием, не улучшающим состояние этих детей. Кроме того, аминалон оказывает неблагоприятное воздействие на печень. Проведено несколько исследований по изучению влияния церебролизина и других ноотропов на симптомы СДВГ, однако в широкую практику эти препараты пока не внедрены [Заваденко Н.Н. и др., 1997].
Однако нельзя надеяться только на лекарственные препараты, так как:
- не у всех больных наблюдается ожидаемый эффект;
- психостимуляторы, как и любые лекарства, имеют ряд побочных действий;
- применение одних только лекарств не всегда улучшает поведение ребенка.
Поведенческая психотерапия
Среди психолого-педагогических методов коррекции гиперактивного поведения главная роль отводится поведенческой психотерапии.
Поведенческие программы требуют значительного умения, взрослым приходится прилагать всю свою фантазию и опыт общения с детьми, чтобы во время занятий поддерживать мотивацию постоянно отвлекающегося ребёнка.