Медична послуга: експертиза економічності
Удосконалювання системи медичного страхування как механізму реформування і поліпшення якості медичної допомоги ставить перед дослідниками пошук економічно доцільних форм і структур по наданню медичних послуг. Підвищення ефективності використання ресурсів - один зі шляхів забезпечення якості медичної допомоги. Які би методи експертизи медичної допомоги не обиралися, контроль за наданням медичної послуги і ее якістю повинний бути багаторівневою постійно діючою системою. Умовно виділювані рівні експертизи амбулаторно-поліклінічної діяльності представлені на малюнку 1.
Рис.1. Умовні рівні експертизи поліклінічної діяльності системи медичного страхування.
Обраний об'єкт експертизи пропонується формалізувати по умовним експерементуемих елементах:
· експертиза форми (наявність обов'язкових записів в історії хвороби, медичній карті й іншим медичним документам);
· експертиза дії (план діагностичних, лікувальних і інших заходів щодо медичної послуги);
· експертиза змісту (виконання встановленого набору маніпуляцій і дій, що відповідають раніше обговореному і прийнятому критеріям клініко-діагностичного стандарту);
· експертиза вірогідності (формалізоване підтвердження суб'єктивним лікарським висновкам - розбіжність результатів об'єктивних досліджень і лікарського висновку);
· експертиза достатності (виконання стандартів із заздалегідь установленим визначеним кількісним ступенем, часткове вираження обсягу виконаного стандарту);
· експертиза економічності (відносний критерій грошового вираження медичної послуги - клініко-економічний стандарт (КЭС), ступінь відхилення убік подорожчання або необґрунтованої дешевини);
· експертиза доцільності (умовно формалізований критерій, що припускає суб'єктивний експертний висновок типу “ні”);
· експертиза якості (умовно формалізований критерій, заснований на оцінках психологічного задоволення пацієнта).
У дослідженні, що представляється, приведені і вивчені питання експертизи економічності на прикладах співвідношення вартісних характеристик медичних послуг амбулаторно-поліклінічної і стаціонарної діяльності.
Лікувально-профілактичні заснування м. Володимира, що роблять медичну допомогу 289000 дорослому населенню обласного центра, функціонують у системі обов'язкового медичного страхування із серпня 1995 р.
У системі ОМС із 10 поліклінік задіяні 6. Не введені в систему медичного страхування амбулаторно-поліклінічні заснування обласних управлінь внутрішніх справ і служби безпеки, поліклініки міністерства шляхів сполучення і студентська.
Міська поліклініка №1 є самостійним амбулаторно-поліклінічним заснуванням, інші поліклініки входять до складу поліклінічних об'єднань медико-санітарних частин.
Частка приписного населення до поліклінік м.Володимира представлена на малюнку 2.
| Лікувальне заснування | Число приписного населення | Частка приписного населення (у %%) |
| Міська поліклініка № 1 | 85 000 | 29.41 |
| Поліклініка ПО МСЧ “Автоприбор” і “Точмаш” | 85 000 | 29.41 |
| Поліклініка ПО МСЧ Владимирського хімічного заводу | 20000 | 6.92 |
| Поліклініка ПО МСЧ АТ “Владимирський тракторний завод” | 50000 | 17.31 |
| Поліклініка ПО МСЧ Стройтрестов і ДСК | 35000 | 12.11 |
| Поліклініка Юрьевецкой лікарні № 6 | 14000 | 4.84 |
| По всіх поліклініках | 289000 | 100.00 |
Рис. 2. Розподіл дорослого населення м.Володимира по територіальних поліклініках.
Сума засобів за надані амбулаторні послуги по рахунках усіх поліклінік м.Володимира склала за 1996 рік 8 025 182 тисяч руб. У середньому на один пацієнта, що звернувся за амбулаторними медичними послугами, було витрачено 20900 карбованців. Середня вартість одного поліклінічного відвідування виявилася рівної 11000 карбованців.
Аналіз деяких фінансово-економічних показників госпіталізованих пацієнтів у лікарні м.Володимира за 1996 року представлений у таблиці 1.
Таблиця 1.
Деякі статистичні і фінансово-економічні показники госпіталізації в стаціонари м.Володимира в 1996 р.
| Лікувальне заснування | Число госпіталізоване ных \ частка спрямованих поліклінікою №1 | Середня вартість стаціонарного лікування одного пацієнта (руб.) | Середня вартість одного ліжко-дня (руб.) | Виставлено по счетам у страхові компанії за всех больных (мил.руб.) | Оплачено за хворих спрямованих поліклінікою №1 (мил.руб) |
| ПО МСЧ “Автоприбор” і “Точмаш” | 11203\20.7% | 846200 | 47100 | 9.106 | 1.962 |
| ПО МСЧ Владимирського хімічного заводу | 4006\30.3% | 663400 | 30500 | 2.895 | 0.805 |
| ПО МСЧ АТ “Владимирський тракторний завод” | 12585\24.6% | 862200 | 59900 | 3.473 | 2.669 |
| ПО МСЧ Стройтрестов і ДСК | 2985\34.1% | 570600 | 28700 | 1.760 | 0.580 |
| Юрьевецкая лікарня № 6 | 3113\34.3% | 772200 | 35500 | 1.145 | 0.392 |
| По всіх лікарнях | 33889\27.3% | 791300 | 44200 | 18.605 | 6.408 |
Частка засобів витрачених на лікування всіх пацієнтів у стаціонарах міста склала 69.86%, на поліклінічні послуги - усього лише 30.14%.
Частка госпіталізованих із самостійної поліклініки №1 склала 27.3%, хоча на долю приписного населення приходиться 29.4%.
На всіх пацієнтів амбулаторні медичні послуги, що одержали, у поліклініці №1 витрачено за рік 3 072 000 тисяч карбованців, а на лікування в стаціонарах хворих з території обслуговування поліклініки №1 витрачено в два рази більше засобів, тобто 6 408 000 тисяч карбованців, чи 67,59 % від усіх сум, витрачених на лікування населення території обслуговування поліклініки №1 у 1996 році.
Відзначається тенденція збільшення числа хворих направляються на госпіталізацію з “своєї” поліклініки в “свій” стаціонар.
У структурі госпіталізованої захворюваності в порівнянні з 1994 р. відзначається ріст числа пролікованих у стаціонарах хворих із захворюваннями, необґрунтованими для стаціонарного лікування. Так госпіталізованих з гострими респіраторними інфекціями виявилося 0.5% від загального числа нозологій. Збільшилася частка госпітализованих із хронічною патологією в стадіях ремісії.
Середня вартість медичних послуг, наданих одному стаціонарному хвор, склала 791 300 руб. і коливалася від 570600 руб. до 862200 руб.
Один ліжко - день у лікарнях м.Володимира по тарифах 1996 року обходився страховим медичним компаніям від 28700 до 59900 карбованців.
У системі введеного медичного страхування не відбулося очікуваного перерозподілу потоків пацієнтів з орієнтуванням на більш дешевий амбулаторно-поліклінічний вид медичної допомоги.
Навпаки, відносно низькі тарифи поліклінічної медичної послуги, заробляння засобів лікувальними заснуваннями обласного центра по системі валових показників(у поліклініках - по числу лікарських відвідувань, у стаціонарах - по числу ліжко-днів) привели до збереження витратного механізму при фінансуванні системи охорони здоров'я, при якому велика частка засобів витрачається на стаціонарний вид медичної допомоги.
І більш того, у лікарняно-поліклінічних об'єднаннях намітилися тенденції напрямку хворих з “амбулаторними” видами патологій у стаціонари, де при адекватних діагностичних і лікувальних витратах суми, одержувані від медичних страхових компаній, у десятки разів більше, ніж при амбулаторному наданні медичної допомоги.
Подібне виявилося можливим ще і тому, що в медичних страхових компаніях не створений дієво функціонуючий механізм медичної експертизи.
Як відомо, одним з факторів ринкових відносин є конкуренція. У реалізованій системі обов'язкового медичного страхування, бажання переорієнтувати медичну допомогу на амбулаторно-поліклінічні структури, не було підкріплено створенням умов конкуренції між стаціонарами і поліклініками.
Абсолютна більшість лікувальних заснувань у країні поєднують амбулаторно-поліклінічну і стаціонарну організаційні структури. Ці дві принципово різні форми надання медичних послуг, економічно не адекватні і специфічні, знаходяться в єдиній адміністративно-управлінській структурі. Подібний симбіоз в умовах ринкових відносин не тільки не підсилює ступінь раціональної наступності між поліклініками і стаціонарами, а трансформує цю наступність у форму взаємин, де поліклінічній ланці приділяється роль регулювальника по доборі і напрямку пацієнтів у стаціонари.
Одним з варіантів створення конкурентно-здатних систем по наданню медичних послуг може з'явитися виділення амбулаторно-поліклінічної служби в самостійні суб'єкти системи ОМС. Можливий варіант створення поліклінічних структур, що поєднують лише лікарські прийоми. Параклінічні підрозділи так само можуть бути виділені в самостійні структури, що забезпечують потреби як лікарень так і поліклінік.
При подібному підході можуть виникнути об'єктивні передумови до пошуку організаційних форм амбулаторно-поліклінічної ланки надання медичних послуг. Виживаність поліклінік повинна бути поставлена у тверді рамки економічної доцільності, що неодмінно викликає до життя способи надання медичної допомоги хворим, у деякому роді, адекватної стаціонарний (розвиток мережі денних стаціонарів, стаціонарів удома, структур після лікарняний реабілітації й ін.)
Приведений аналіз дозволяє укласти, що в умовах ринкових відносин у лікарняно-поліклінічних об'єднаннях відсутні умови конкуренції в наданні амбулаторно-поліклінічної медичної послуги і більш дорогої - госпітальної. Подібна ситуація не дозволяє повною мірою забезпечити в програмі якості медичної допомоги (КМП) принцип оптимальності використання ресурсів.