Государственная лицензия на право заниматься медицинским страхованием выдается органами Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью.
Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховой медицинской организации. Платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляют органы исполнительной власти субъектов РФ и местного самоуправления за счет средств, предусматриваемых и соответствующих бюджетах при их формировании на соответствующие годы. При недостатке средств местного бюджета страховые взносы дотируются за счет соответствующих бюджетов.
Страховой тариф взносов на обязательное медицинское страхование для предприятий устанавливается в процентах по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям. Его размер составляет 3,6%, из них 0,2% — Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон. От уплаты взносов на обязательное медицинское страхование освобождаются общественные организации инвалидов, находящиеся в собственности этих организаций предприятия, объединения и учреждения, созданные для осуществления их уставных целей.[17]
Медицинские учреждения, оказывающие медицинскую помощь в системе медицинского страхования, заключают договоры со страховыми медицинскими организациями. По лицензиям медицинские учреждения реализуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования. Медицинские учреждения, выполняющие программы медицинского страхования, имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы медицинского страхования. Все медицинские учреждения подлежат обязательному лицензированию и аккредитации.
Договор на предоставление медицинских услуг — это соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованным лицам медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования.
Тарифы на медицинские услуги:
• при обязательном медицинском страховании определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами исполнительной власти субъектов РФ и местного самоуправления и профессиональными медицинскими ассоциациями и устанавливаются таким образом, чтобы обеспечить рентабельность медицинских учреждений;
• при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги[18].
Доходы от деятельности медицинских учреждений при выполнении программ обязательного медицинского страхования налогами не облагаются.
Оплата услуг медицинских учреждений страховыми организациями производится в порядке и сроки, предусмотренные договором между ними, но не позднее месяца с момента представления документа об оплате. Ответственность за несвоевременность внесения платежей определяется условиями договора медицинского страхования.
Страховая медицинская организация имеет право требовать от юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью гражданина, возмещения ей расходов в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской помощи, за исключением случаев, когда вред причинен страхователем[19].
Порядок формирования фондов и средств целевого назначения является единым для всех территориальных фондов, включая их филиалы.
Финансовые средства территориального фонда обязательного медицинского страхования включают две основные группы:
1) фонды и резервы, обеспечивающие функционирование системы обязательного медицинского страхования, в том числе; фонд финансовых средств обязательного медицинского страхования, направляемых на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования; нормированный страховой запас;
2) фонды и средства целевого назначения, формируемые за счет средств, направляемых на содержание исполнительной дирекции территориального фонда обязательного медицинского страхования, в том числе: единый фонд оплаты труда, фонд материальных и приравненных к ним затрат, фонд производственного и социального развития.
Финансовые средства территориального фонда образуются за счет: страховых взносов предприятий на обязательное медицинское страхование; платежей, предусматриваемых органами исполнительной власти в соответствующих бюджетах на обязательное медицинское страхование неработающего населения; сумм, принимаемых в счет погашения задолженности по уплате страховых взносов на основании взаимозачетов; доходов, получаемых от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса финансовых средств территориального фонда; финансовых средств, взыскиваемых со страхователей, страховых медицинских организаций, медицинских учреждений и других юридических и физических лиц в результате предъявления им регрессных, штрафных и других требований; добровольных взносов юридических и физических лиц; других поступлений.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Оно осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам.[20]
В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в фонд за субвенциями.
Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения соответствующей территории, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, предоставляют фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими территориальной программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела и формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.
Полученные от фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.
Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий — двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов[21].
Резерв оплаты медицинских услуг — это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным. Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования.
По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования, и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резервов и дохода страховой медицинской организации.
Важное значение для развития системы медицинского страхования имеет Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью. Она определяет виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно. Финансирование Программы осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней, средств обязательного медицинского страхования и других поступлений.