Если больные, и не только они, но и их родители, не представляют себе тяжести заболевания в полной мере и нарушают режим и предписания врачей, необходимо в корректной форме объяснить, что заболевание требует к себе серьезного отношения и небрежность может повести к нежелательным последствиям.
В связи со сказанным мы приведем некоторые наблюдения.
Олег, 3 года. После перенесенной ребенком хирургической операции на сердце мать, желая любыми способами оградить сына от отрицательных эмоций, стремилась внушить ему, что он здоров. Мальчик знал о рекомендациях врачей, но не мог не доверять матери, убеждавшей ребенка, что врачи «неправильно его прооперировали». В результате неосторожности ребенок простужался, часто болел ангиной, бронхитом, вследствие чего болезнь (у больного была диагностирована IIIстепень тугоухости) прогрессировала.
Врачи в силу своей загруженности или, может быть, некомпетентности не всегда придают должное значение беседам с родителями больного ребенка. И в приведенном случае их вина, несомненно, есть: медицинские рекомендации нарушались, так как мать ребенка не получила необходимых разъяснений.
И.И. Присич считает, что педиатр должен сделать все для того, чтобы, завоевав уважение родителей ребенка, сделать их своими союзниками. При обследовании, если состояние ребенка не требует немедленного медицинского вмешательства, необходимо, проявляя такт, выслушать мать и лишь затем задавать вопросы. При необходимости нужно выяснить семейный анамнез, иногда полезно раздельно беседовать с родителями. Врач должен постоянно помнить, что малейшая неточность, невнимательность могут насторожить родителей и поколебать их доверие.
Врачу следует учитывать лабильность детской психики, своеобразие представления ребенка о своей болезни и предусматривать возможные реакции больных на сообщения специалистов. Если стало очевидно, что правильное выполнение всех рекомендаций врачей ведет к значительному улучшению состояния больного, то нужно, не опасаясь, дать точные сведения о заболевании. При бронхиальной астме, например, здоровье ребенка во многом зависит от его активности, и следует предпринять все возможное, чтобы настроить больного на строгое соблюдение общего и лечебного режима.
Если же сообщение о болезни может явиться для ребенка сильной психической травмой, необходимо воздержаться от информирования или же сделать это чрезвычайно осторожно.
В случае, когда у больного злокачественное образование и судьба его предрешена, ему не следует знать о безнадежности своего состояния и нужно сделать все, чтобы оставшуюся жизнь он прожил как можно спокойнее.
Если болезнь ребенка без вреда для его состояния позволяет ему жить полноценной жизнью, а сообщение о ней может вызвать насмешки и оскорбления со стороны сверстников, то фиксировать внимание ребенка на его заболевании не рекомендуется.
Ольга К., 10 лет. Причина заболевания (тугоухость I-II степени) связана с перенесенным бронхитом и полученными при этом ототоксическими антибиотиками. Учится в V классе массовой школы. Потеря слуха произошла, когда девочка училасьво II классе. Боясь насмешек одноклассников, она старалась скрыть свою беду. Девочка становится молчаливой. Стесняется переспрашивать, если что-либо не расслышит. По этой причине предпочитает письменные работы устным. С детьми, которых знает давно, поддерживает более тесные отношения, новых знакомств избегает. Часть слов или звуков Ольга считывает с губ, поэтому ей необходимо сначала привыкнуть к собеседнику, к его манере говорить. Ольга хочет, чтобы ее болезнь была как можно менее заметна. Она стремится быть такой же, как и другие дети.
Выдержка из дневника наблюдений матери Ольги:
После установления диагноза – двухсторонний неврит слуховых нервов – нам открылся весь ужас нашего положения. В нашдом вошло горе. Были такие минуты, что я не рада была жизни вообще. С того времени у меня появилась бессонница, раздражительность, постоянное чувство страха за ребенка. Когда я была одна дома, плакала, на работе сотрудники долгое время без особой надобности боялись меня тронуть. Слезы могли появиться в любой момент, без видимых причин. После нервного потрясения я и муж постарели, наверное, лет на десять. Мне кажется, что на этой почве у меня начались неприятности с сердцем, у мужа опять дала знать о себе зарубцевавшаяся язва желудка. Муж тяжело переживал горе, но без видимых эмоций. Вот только стал много курить. У него появились первые седые волосы. По натуре он человек скрытный, не любит говорить о своих чувствах. Мои слезы вызывали у него раздражение. Раньше он был заядлым рыболовом. Я ругала его до Олиной болезни, что он много времени тратит на рыбалку. Сейчас о ней муж не вспоминает. Говорят, что время — лучший лекарь. Прошло уже около трех лет, а наше горе не утихает. Мне кажется, что если нам не помогут вылечить ребенка, то горе будет с нами до конца наших дней.
Приведенные записи дают возможность глубже понять среду, в которой находится больной ребенок, взаимоотношения между его близкими, степень заботы, внимания, которые родители уделяют ребенку, причины, по которым девочка скрывает в школе недостаток слуха.
Еще несколько наблюдений.
Больной Михаил О., 17 лет, учащийся X класса общеобразовательной школы. Его мать, педагог этой же школы, помогала сыну приспособиться к трудностям школьной жизни. Он успевал на «хорошо». Неоднократно консультировался по поводу нарушения слуха у многих врачей, и каждый раз мать просила не травмировать ее сына, не сообщать ему истинного положения дел. Больной строил планы, поддерживаемые его родителями,— поступить в летное училище и Михаил обратился в суро- центр в зимние каникулы для проведения лечения с целью «полного восстановления слуха». Как выяснилось, у больного полностью отсутствовало реальное представление о его состоянии. Он считал, что слух у него снижен чуть-чуть и серьезно на лечение настроен не был. Через полгода Михаил окончил школу. При оформлении документов в летное училище ему сказали, что с таким слухом он непригоден к военной профессии. Больной тяжело перенес отказ, слух его резко ухудшился. Юноша снова обратился в центр. В момент повторного обращения у него был резко выражен астено-депрессивный и астено-ипохондрический симптомокомплекс, что было обусловлено болезненным переживанием своей неполноценности. Больной сампопросил провести ему лечение, понимая, что болезнь его серьезна. Благодаря активности больного общее состояние его улучшилось, он принял факт своей непригодности к военной профессии и решил поступать в другое учебное заведение, соответствующее состоянию его здоровья.
Исследуя подобные случаи, ученые пришли к мысли о том, что не следует скрывать от ребенка истинное состояние его здоровья. Если родители не решаются ему сообщить правду о болезни, необходима помощь врача. Вместе с тем следует выявлять положительные стороны ребенка, его возможности и способности. Опора на эти возможности, их использование помогут правильно ориентировать ребенка в жизни, ослабят болезненные переживания.
При приеме детей на лечение фиксируют жалобы родителей, их психологическое состояние, конфликты в семье, взаимоотношения супругов.
Во многих случаях мать своими переживаниями, проявлениями усиленного внимания, жалобами достигает только того, что ребенок чувствует себя несчастным и потерянным.
Профессия дефектолога требует проникновения в психологическую сторону связей, существующих в семье, социальной микро-среде, окружении ребенка. Они (эти связи) собственно и формируют индивидуальный психологический облик больного.
Нарушение этики и индивидуального подхода к больным чревато развитием ятрогении. Ятрогения представляет собой частный случай психогений – болезней, возникающих вследствие психической травмы (Н. Д. Лакосина, Г. К. Ушаков, 1984).
Ятрогенные заболевания достаточно освещены в практической медицине. В памяти каждого специалиста сохраняются примеры того, как он своим неумелым поведением травмировал психику больного.
Один неосторожный вопрос или сообщение данных аудиограммы могут напугать больных, их родственников, вызвать у них ощущение надвигающейся катастрофы.
Приведем некоторые характеристики факторов, вызывающих проявления ятрогенных заболеваний, данные И. А. Кассирским (1970): а) прямое травмирование больного неумелым подходом врача, медицинского персонала; б) непрямое травмирование, связанное с чтением медицинской литературы; в) личностные свойства пациента, склонного к психопатическим, психастеническим, навязчивым реакциям; г) неправильное проведение инструментального исследования, ошибочное введение лекарств.
Больные с органической патологией, осложненной вторичными невротическими и неврозоподобными расстройствами, более чувствительны к неосторожным высказываниям специалистов. Толкование той или иной симптоматики может вызвать у них тяжелые осложнения психики, порой даже суицидальные попытки.
В исследованиях В.М.Рахманова, у лиц с функциональными нарушениями слуха – псевдотугоухостью – одной из главных причин заболевания является негативная информация о болезни.
Получив неправильную информацию от окружающих (часто это бывают медработники),они подозревают у себя тяжелую патологию, в то время как слух у них находится в пределах нормы или же снижен незначительно. Они погружаются в мир своих переживаний, выражение лица становится тревожным, страдальческим. Они начинают требовать дополнительных обследований. Такие больные могут терроризировать врачей, жаловаться в вышестоящие инстанции, учреждения.