Факты наличия инцеста или интенсивных телесных наказаний в анамнезе пограничного пациента потеснили даже проявления суицидального и парасуицидального поведения, традиционно занимавшие в иерархии диагностических признаков пограничного личностного расстройства одно из ведущих мест и считавшиеся его «визитной карточкой».
Так, в исследованиях М. Стоун, 75% пациентов с пограничным личностным расстройством сообщают о фактах инцеста. Дж. Брайер, М. Нильсон, А. Миллер и Т. Кролл отмечают, что сексуальное насилие в детстве пережили 86% опрошенных больных с этой патологией, по сравнению с 21% больных с другими патологиями. По данным Дж. Герман и соавтора, от 67 до 76% пограничных пациентов имеют в анамнезе случаи инцеста по сравнению с 26% больных другими расстройствами. В исследовании Р. Огата обнаружено, что в экспериментальной группе пациентов с пограничным личностным расстройством 71% имеют случаи сексуального насилия в детстве, тогда как в контрольной группе больных эндогенной депрессией эта цифра составляет лишь 21%.
Кроме того, было обнаружено, что физическое насилие (избиение, телесные наказания) встречаются в анамнезе больных с пограничным личностным расстройством значительно чаще, чем у больных с другими патологиями (собственно, 71 и 30%). Д. Вестон и соавтор обнаружили высокую корреляцию между наличием фактов сексуального и физического насилия в детстве. Однако ряд авторов утверждают, что лишь сексуальное насилие, пережитое ребенком, специфическим образом связано с формированием пограничной личностной структуры, но не сочетание физической и сексуальной травмы (Дж. Брайер и соавт., Р. Огата и соавт.).
На мой взгляд, несоответствие данных эмпирических исследований закономерно. Мультимодальная природа насилия не позволяет считать инцест единственным этиологическим фактором пограничного личностного расстройства. Скорее, этого также «заслуживают» иные формы насилия - как те, которые уже выделены в литературе, так и те, которые еще будут описаны. Хорошо известно, что пограничное личностное расстройство-патология изменчивая, трудно диагностируемая, и, что немаловажно, характеризующаяся огромным количеством сопровождающих психических патологий, среди которых различные авторы указывают алкогольные и наркотические зависимости, расстройства пищевого поведения (булимия и анорексия), амбулаторную шизофрению, нарциссические и антисоциальные личностные расстройства, и ряд других.
Исследования последних лет показали, что этиология множественного личностного расстройства, при котором «субъект имеет несколько отчетливых и раздельных личностей, каждая из которых определяет характер поведения и установок за период времени, когда она доминирует», прослеживается в раннем детском опыте интенсивного длительного насилия, причем последнее может быть как физическим, так и психологическим. В этом случае жертва сталкивается, прежде всего, с неизбежностью повторения травматической ситуации, и возникает необходимость выработки защитной адаптации стратегии, в буквальном смысле «стратегии выживания». Такой защитой для личности становится диссоциация. Так как тело подвергается насилию, и жертва не в состоянии предотвратить это, единство личности сохраняется путем отщипления Я от собственного тела (Б. Бернштейн, Ф. Леви). Результатом становятся переживание «оцепенения», «омертвления», дереализация (ощущение нереальности происходящего) и частичная амнезия. Этот процесс напоминает описанный Р.Д. Лэнгом модус поведения ребенка – шизофреника в семье – «стратегию, придуманную человеком для того, чтобы жить в непригодной для жизни ситуации – стремление умереть, чтобы выжить».
Таким образом, очевидно, что феномены психологического насилия, к которым в настоящее время относят неадекватные родительские установки. Как отмечает Е.Т. Соколова, «… до сих пор ранее указанные феномены родительского отношения не получали столь “острой” трактовки. Сегодня, особенно в свете накопленного опыта психотерапевтической работы их репрессивная, насильственная природа кажется достаточно очевидной. Всякий раз, когда ребенок жертвует своими насущными потребностями, чувствами, мировоззрением… в угоду ожиданиям, страхам или воспитательным принципам родителя, будет иметь место психологическое насилие» [37,с.59].
Феномены полярно - неадекватного родительствования – эмоциональная депривация и симбиоз – равно переживаются ребенком как потеря или насилие. Лишение родительской любви в младенческом и отроческом возрасте, с одной стороны, способствует развитию неутолимого эмоционального голода, а с другой – неумолимо искажает формирующийся образ Я. «Эмоционально голодный», ищущий поддержки и «подпитки» ребенок в случаях инцеста зачастую не способен распознать эротическую природу проявляемого к нему интереса. Этому препятствует психологическая зависимость ребенка от «объекта», сильная потребность в любви и принятии, хрупкость и проницаемость границ Я. И, наконец, будучи осознанными, акты соблазнения и сексуального посягательства могут переживаться ребенком как обретение внимания, признания, любви, а возникновение при этом чувства страха, гнева, унижения – как необходимая «плата» за любовь другого.
Не менее пагубные последствия имеет и совершенно противоположный паттерн взаимоотношений – эмоциональный симбиоз. Депривация и симбиоз не только оказывают исключительно неблагоприятное воздействие на формирующийся образ Я и картину мира ребенка, но и создают психологический базис, особую «перцептивную готовность» для других форм вторжения, в частности, физического и сексуального.
Многообразную, но запутанную картину патологий, в происхождении которых «виновата» та или иная форма насилия, проясняет гипотеза о существовании единого синдрома зависимости, являющегося системообразующим радикалом личностных расстройств. Зависимость – одно из базовых переживаний человека, особенно цивилизованного, занимающее важное место в его психологической жизни. Новорожденный полностью зависит от матери, хотя и не осознает этого, и нарушения этой зависимости имеют серьезные последствия для его психической жизни, например, ранний детский аутизм. Впоследствии отношения зависимости приобретают совершенно новое звучание для подростка, пытающегося «отделиться» от близких, сохранив при этом их любовь и привязанность. Для женщины в семье вопрос о зависимости / независимости превращается в трудный выбор между ролью послушной домашней хозяйки и успешной в карьере деловой женщины.
Выборы, которые человек совершает ежедневно, зачастую зависят от его раннего детского опыта. И если эмоциональные отношения, в которые был включен ребенок, осуществлялись по принципу нажима, давления, подчинения, то не удивительно ли, что интериоризировавший тот или иной потерн «жертвы» в детстве взрослый мужчина делается зависимым от коллективного мнения, а зрелая, дееспособная женщина – от материально обеспечивающего ее мужа?
Однако все это – поведение в рамках нормы. А если кроме родительского давления ребенку довелось пережить эксвизитные формы насилия, такие, как инцест или избиение, и если ситуация давления стала хронической, превратилась в ситуацию развития? В результате формируется особая личностная структура, характеризующаяся диффузной самоидентичностью, полезависимым когнитивным стилем, зависимостью самооценки от оценок значимых других и т.д., что доказано рядом эмпирических исследований. Ведущий защитный мезанизм личности – расщепление – позволяет осуществлять во внутренней ткани самосознания голосом хрупкого, слабого, зависимого Я, и агрессивного, грандиозного Я, причем в зависимости от внешних условий может актуализироваться как позиция «жертвы», «слабенького», «маленького», так и позиция агрессора, «преследователя», «палача».
С этой точки зрения неожиданно перекликается позиция современного психоанализма, полагающего, что этиология токого психосексуального расстройства, как садомазохизм, коренится в опыте насилия в детстве. Ребенок интериоризует паттерн отношений «насильник – жертва», который фиксируется на физиологическом уровне, так что базовые потребности можно удовлетворить, только переживая насилие или совершая его.
Вопрос о влиянии насилия на личностное развитие ребенка – это прежде всего вопрос о времени, на который «попадает» насилие. Установлено, что только к 4 - 5 годам физическое развитие ребенка достигает того уровня, когда он становится способным представлять сексуальный интерес для взрослого. Случаи сексуальных домогательств и физических атак по отношению к детям более младшего возраста фиксируются достаточно редко (Е.И. Цимбал и соавт.).
Сравнительное изучение статистических данных по внутри - и всесемейному насилию показало, что средний возраст жертв инцеста 6-7 лет, тогда как средний возраст пострадавших от изнасилования значительно выше – 13-14 лет. Но даже эти цифры нельзя считать абсолютно достоверными, так как практика работы кризисных центров и психологическая практика показывают, что пострадавшие от изнасилования и члены их семей значительно чаще обращаются за помощью, чем жертвы инцеста. Последние часто испытывают не только стыд, но и страх наказания за раскрытие семейной тайны.
Тем не менее, становится все более ясным, что дошкольный и подростковый возрастные периоды являются «возрастами риска» в отношении насилия. К 15-17 годам вероятность стать жертвой сексуального насилия снижается в четыре раза, и к 18 годам – в десять раз.
Что же делает подростков и дошкольников такими уязвимыми к насилию, что объединяет эти различные возрастные периоды?
Прежде всего, оба этих периода являются критическими в развитии ребенка, причем с 4 до 16 лет то два основных кризиса, характеризующиеся формированием ряда новообразований: за чрезвычайно короткий срок ребенок меняется весь в целом. Переживание кризиса дисгармонизирует личность маленького человека, делает его более сензитивным, хрупким, виктивным. Это само по себе может становиться провоцирующим фактором, ведь поведение ребенка к семи годам резко меняется: появляется манерность, капризность, обидчивость. Подобные изменения, как известно, происходят и в период пубертатного криза. Кроме того, жестокое обращение или сексуальная травматизация в этот период, вероятнее всего, окажут куда более разрушительное воздействие, чем в период, относительной эмоционально - личностной стабильности.