Клиническая картина. Диагностические критерии синдрома нарушения внимания с гиперактивностью с годами менялись. Долго шли споры о гиперактивности — насколько это неотъемлемый признак заболевания. СДВГ (синдром нарушения внимания) разделен на два подтипа — с гиперактивностью и без гиперактивности. Симптоматика почти всегда появляется до 7 лет, обычно в 4 года. Средний возраст при обращении к врачу — 8–10 лет: в этом возрасте учеба и работа по дому начинают требовать от ребенка самостоятельности, целеустремленности и сосредоточенности. Детям более раннего возраста диагноз при первом обращении обычно не ставят, а ждут несколько месяцев, в течение которых симптомы должны сохраняться. Это позволяет избежать диагностических ошибок: так, преходящее нарушение внимания может быть реакцией, например, на ссору или развод родителей.
А. Нарушения внимания включают: 1) неспособность сохранять внимание: ребенок не может выполнить задание до конца, несобран при его выполнении; 2) снижение избирательного внимания, неспособность надолго сосредоточиться на предмете; 3) частые забывания того, что нужно сделать; 4) повышенная отвлекаемость, повышенная возбудимость: дети суетливы, неусидчивы, часто переключаются с одного занятия на другое; 5) еще большее снижение внимания в непривычных ситуациях, когда необходимо действовать самостоятельно. Учителя и родители жалуются, что ребенок нигде не проявляет упорства — ни в учебе, ни в играх. Некоторые дети не могут досмотреть до конца любимую телепередачу, даже если она длится всего полчаса.
Б. Импульсивность может проявляться: 1) неряшливым выполнением школьных заданий, несмотря на усилия все делать правильно; 2) частыми выкриками с места и другими шумными выходками во время уроков; 3) «влезаниями» в разговор или работу других детей; 4) неспособностью ждать своей очереди в играх, во время занятий и т. д. ; 5) частыми драками с другими детьми (причина — не дурные намерения или жестокость, а неумение проигрывать). С возрастом проявления импульсивности могут меняться; в начальных классах — излишняя активность в отстаивании собственных интересов, невзирая на требования учителя (при том что противоречия между учеником и учителем вполне естественны), крайняя нетерпеливость; в старшем детском и подростковом возрасте — хулиганские выходки и асоциальное поведение (кражи, употребление наркотиков, беспорядочные половые связи). Чем ребенок старше, тем импульсивность выраженнее и заметнее для окружающих.
В. Гиперактивность — необязательный признак синдрома нарушения внимания с гиперактивностью. У части детей двигательная активность, наоборот, снижена. В дошкольном и раннем школьном возрасте гиперактивные дети непрерывно или импульсивно бегают, ползают, карабкаются. В старшем детском и подростковом возрасте они неусидчивы, постоянно вскакивают и опять садятся, суетливы. Двигательная активность и качественно, и количественно отличается от возрастной нормы. С возрастом гиперактивность часто уменьшается, иногда исчезая вовсе, хотя другие симптомы могут оставаться. Дети без гиперактивности менее агрессивны и враждебны к окружающим. У них, по-видимому, чаще бывают парциальные задержки развития, в том числе школьных навыков
Г. Дополнительные признаки. Перечисленные ниже симптомы, по мнению многих авторов, тоже характерны для синдрома нарушения внимания с гиперактивностью.
- Нарушения координации выявляют примерно в половине случаев. Это могут быть нарушения тонких движений (завязывание шнурков, пользование ножницами, раскрашивание, письмо), равновесия (детям трудно кататься на роликовой доске и двухколесном велосипеде), зрительно-пространственной координации (неспособность к спортивным играм, особенно с мячом).
- Эмоциональные нарушения при синдроме нарушения внимания с гиперактивностью наблюдают часто. Эмоциональное развитие ребенка, как правило, запаздывает, что проявляется неуравновешенностью, вспыльчивостью, нетерпимостью к неудачам.
- Отношения с окружающими. Как правило, нарушены отношения и со сверстниками, и со взрослыми. В психическом развитии дети с синдромом нарушения внимания с гиперактивностью отстают от сверстников, но стремятся руководить. Поэтому у них мало друзей. Причина одиночества в этом случае другая, чем при тревожных расстройствах и шизоидном складе личности, когда дети боятся общения. Напротив, дети с синдромом нарушения внимания с гиперактивностью — экстраверты: они ищут друзей, но быстро теряют их. Из-за неприязни со стороны сверстников, из-за стремления верховодить они вынуждены общаться с самыми «покладистыми» или с младшими детьми. Трудно складываются и отношения со взрослыми. На детей, страдающих синдромом нарушения внимания с гиперактивностью, обычные наказания и поощрения не действуют. И родители, и учителя жалуются, что, несмотря на все наказания, ребенок продолжает вести себя плохо. С другой стороны, ни ласка, ни похвала не стимулируют хорошее поведение — более того, поощрения должны быть очень весомыми, иначе ребенок будет вести себя хуже. Именно «невоспитуемость» в сочетании с импульсивностью — основной повод обращения родителей к психиатру. Вообще же синдром нарушения внимания с гиперактивностью — нередкая причина «плохого поведения». Нелеченный синдром нарушения внимания с гиперактивностью — частая причина исключения из школы.
- Парциальные задержки развития. Многие дети, страдающие синдромом нарушения внимания с гиперактивностью, плохо учатся в школе, несмотря на нормальный IQ. Возможные причины — невнимательность, отсутствие упорства, нетерпимость к неудачам. Кроме того, у детей с синдромом нарушения внимания с гиперактивностью часто встречаются парциальные задержки развития, в том числе — школьных навыков (письма, счета, чтения). Их основной признак — несоответствие между реальной успеваемостью и той, которую можно ожидать исходя из IQ. Поскольку и успеваемость, и IQ поддаются измерению, то на их основе можно вывести численный критерий парциальной задержки развития школьных навыков. Обычно таким критерием считают отставание навыков от должных не менее чем на 2 года. Например, четвероклассник с IQ = 100 (то есть, соответствующим уровню 4 класса) читает, как второклассник. Парциальные задержки развития школьных навыков наблюдаются не только при синдроме нарушения внимания с гиперактивностью, но сочетаются с ним очень часто. В тех случаях, когда при обследовании исключены расстройства восприятия, психологические и социальные преграды, низкий интеллект и плохое преподавание, причина плохой успеваемости — скорее всего, синдром нарушения внимания с гиперактивностью (возможно, в сочетании с парциальной задержкой развития школьных навыков). При обследовании неуспевающего ребенка с синдромом нарушения внимания с гиперактивностью особое внимание уделяют школьным навыкам (при обычном психологическом исследовании их обычно не проверяют).
- Поведенческие расстройства при синдроме нарушения внимания с гиперактивностью наблюдаются часто, но не всегда; кроме того, не у всех детей с поведенческими расстройствами имеется синдром нарушения внимания с гиперактивностью.
Ученые Университета Джона Хопкинса (США) в 1999 году доказали, что размеры лобных долей правого полушария у детей с гиперактивностью меньше, чем у их здоровых сверстников. Существуют и другие изменения в центральной нервной системе, которые приводят к асимметрии передачи сигналов и, соответственно, способствуют развитию патологического состояния. Это очень важно помнить тем родителям, которые считают, что их ребенок просто лентяй и ранее они воспитывали его недостаточно жестко [64]. Одна из основных особенностей таких детей заключается в том, что они быстро переключают внимание с одного предмета на другой и с большим трудом могут сосредоточиться. Учителя жалуются, что они ничего не слушают на уроках. Плохо выполняют домашние задания, начинают отставать в учебе, несмотря на достаточно высокий интеллект. Этому есть объяснение: центральная нервная система гиперактивного ребенка плохо справляется с новыми (увеличенными) нагрузками, как физическими, так и психическими. Многие подолгу отвлекаются на свои собственные мысли и не в состоянии воспринять даже короткий рассказ. Особенно трудно им дается чтение, но обычно такие же сложности возникают с арифметикой и письмом. Вот почему такой школьник чувствует себя, мягко говоря, неуютно в коллективе. Ведь попав в разряд "неуспевающих", он начинает ощущать негативное отношение со стороны учителей и сверстников, что еще больше усугубляется неадекватным активным поведением. Несчастного ребенка часто ругают, над ним смеются, "не берут в игру". Из-за этого неуравновешенность, вспыльчивость, заниженная самооценка - характерные эмоции при СДВГ - получают дополнительный стимул. Вспышки гнева и раздражения случаются довольно часто и порой даже на ровном месте. Многие дети замыкаются и начинают жить своей отдельной внутренней жизнью [54]. Но случается и совсем противоположное - гиперактивный маленький человек становится лидером. И тогда коллектив, который он возглавляет, трясет и будоражит много лет. Очень важно помнить, что такие дети, как правило, лишены чувства страха. Они могут, не задумываясь, выскочить на дорогу перед мчащимся автомобилем, прыгнуть с любой высоты, нырнуть в глубину, не умея плавать, и т. п. Здесь нужен особый контроль со стороны взрослых, тем более что обычно у ребятишек с СДВГ снижена реакция на болевые стимулы, и большинство из них спокойно воспринимают удары, порезы и даже довольно серьезные травмы. Многие дети с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью жалуются на частые головные боли (ноющие, давящие, сжимающие), сонливость, повышенную утомляемость. У некоторых наблюдается энурез (недержание мочи), причем не только ночью, но и днем. Наиболее ярко симптомы заболевания начинают проявляться в детском саду, примерно в пятилетнем возрасте, и длятся где-то до 12 лет [26].